Influencia de la tomografía computarizada de haz cónico en el plan de tratamiento endodóncico

INTRODUCCIÓN

En endodoncia, el examen clínico y radiográfico es un componente esencial para alcanzar un adecuado diagnóstico. Es difícil lograr un plan de tratamiento exitoso si el diagnóstico previo no ha sido el acertado. Una mala planificación del tratamiento endodóntico puede tener efectos potencialmente negativos en el resultado del tratamiento planificado, pudiendo resultar en un tratamiento endodóntico innecesario o inapropiado (Cotton y cols. 2007).

Elegir el tratamiento adecuado para cada caso es una tarea que viene condicionada por diferentes factores objetivos y subjetivos. Es un proceso que requiere, en primera instancia, de un conocimiento sólido basado en la evidencia y, por otra parte, de una valoración de factores subjetivos relacionados con el clínico y el paciente. También hay que considerar otros factores significativos tales como los antecedentes educativos y el nivel de experiencia clínica del operador (Dechouniotis y cols. 2010).

Se sabe con certeza que el examen radiográfico está diseñado para detectar cambios patológicos a nivel tisular pero no a nivel celular (Brynolf 1967). Actualmente, a pesar de utilizar sistemas de imágenes muy avanzados no es posible detectar la presencia de células inflamatorias u otros cambios sutiles que se producen en los tejidos periapicales. En una revisión sistemática de la literatura, Petersson y cols. (2012) concluyeron que el examen radiográfico no proporciona suficiente información en relación a las diferentes condiciones de las lesiones periapicales (grado de inflamación y estado patológico).

En este sentido, está demostrado que las radiografías periapicales (RP) revelan una cantidad limitada de información que puede llevar al clínico a diagnosticar erróneamente o pasar por alto una patología. En algunos casos, la planificación del tratamiento endodóntico basada en RP puede ser inadecuada (Edlund y cols. 2011). Existen determinadas áreas que no pueden ser evaluables claramente debido a la superposición de estructuras anatómicas o áreas donde el hueso cortical denso enmascara pequeñas áreas de pérdida mineral en el hueso esponjoso (Bender 1997). En ocasiones, las RP no detectan aquellas lesiones periapicales que se encuentran en hueso esponjoso. Lesiones de cierto tamaño se pueden detectar cuando están cubiertas por una cortical delgada; sin embargo, cuando éstas están por debajo de una cortical gruesa no se pueden detectar con RP (Bender 1997, de Paula-Silva 2009, Patel y cols. 2012). Es por ello, y acorde con la literatura disponible, que múltiples RP no implican una mayor detección de lesiones periapicales (Lofthag-Hansen y cols. 2007, Low y cols. 2008, Bornstein y cols. 2011).

La tomografía computarizada de haz cónico (TCHC), en inglés llamada cone-beam computed tomography (CBCT), es una herramienta que puede superar estas limitaciones. La CBCT fue especialmente diseñada para obtener imágenes tridimensionales del esqueleto maxilofacial con dosis de radiación muy bajas (Stavropoulos & Wenzel 2007). Mediante la CBCT se eliminan las superposiciones de estructuras anatómicas, y se puede realizar un diagnóstico diferencial con una técnica no invasiva y altamente eficaz.

Estudios realizados in vitro e in vivo han confirmado que con la CBCT se detectan más lesiones periapicales (Estrela y cols. 2008, Edlund y cols. 2011). Además, la CBCT permite superar muchas limitaciones de las RP, como la detección temprana de reabsorciones cervicales invasivas o fracturas verticales radiculares, la planificación tridimensional (3D) en casos quirúrgicos, o la evaluación 3D del espacio del conducto radicular y la anatomía circundante (Estrela y cols. 2008, Maini y cols. 2008, Hassan y cols. 2009, Patel ycols. 2010, Edlund y cols. 2011). Por tanto, parece lógico pensar que el uso de la CBCT puede mejorar el diagnóstico y, por consiguiente, la planificación del tratamiento.

En el año 2014 una investigación realizada por el grupo de Ee y cols. (2014) utilizaron, por primera vez, la CBCT como referencia para determinar la influencia de ésta en el proceso de toma de decisión y plan de tratamiento endodóntico. Los autores seleccionaron aleatoriamente 30 casos endodónticos y éstos fueron mostrados a 3 endodoncistas certificados por la Asociación Americana de Endodoncia. En la primera sesión les mostraron los casos solamente con la historia clínica de cada caso y las RP. Al cabo de 2 semanas, les presentaron los mismos casos de forma aleatoria con el añadido de las imágenes de la CBCT. Los autores concluyeron que la CBCT preoperatoria proporciona más información diagnóstica que una RP preoperatoria y que ésta puede influir directamente en el plan de tratamiento del clínico. Las modificaciones en el plan de tratamiento alcanzaron el 62% de todos los casos. Resultados similares fueron obtenidos también por Mota de Almeida y cols. (2015), los cuales evidenciaron el peso tan importante de la CBCT en el diagnóstico endodóntico.

En consecuencia, es de suma importancia que en un entorno interdisciplinar exista una planificación del tratamiento endodóntico usando la CBCT como elemento diagnóstico entre los diferentes especialistas. Sin embargo,todos estos estudios realizados entre especialistas no habían utilizado la CBCT como herramienta diagnóstica, como tampoco habían prestado atención a la evaluación dela dificultad endodóntica de los casos ni a la dificultad a la hora de tomar la decisión (Pagonis y cols. 2000, Saunders y cols. 2000, Doornbusch y cols. 2002, Balto & Al-Madi 2004). Este vacío en la literatura es el que impulsó a nuestro grupo de investigación a la realización de 2 estudios (Rodríguez y cols. 2017a, Rodríguez y cols. 2017b).

En la primera parte de nuestra investigación (Rodríguez y cols. 2017a) se seleccionaron aleatoriamente 30 casos. Éstos representaban una amplia gama de situaciones clínicas con dientes no tratados y tratados endodónticamente. Los casos fueron clasificados según la guía de dificultad de la Asociación Americana de Endodoncia (2006) en tres grandes grupos: casos de dificultad baja, casos de dificultad moderada y casos de dificultad alta. Cada grupo estaba conformado por 10 casos, y éstos se mostraron a diferentes grupos de especialistas (endodoncistas, periodoncistas, prostodoncistas y cirujanos orales).

En la segunda parte de la investigación (Rodríguez y cols. 2017b) seleccionamos aleatoriamente únicamente 8 casos. La principal diferencia respecto a la primera parte de la investigación es que en ésta todos los casos correspondieron a dientes con sintomatología y fracaso endodóntico previo. La selección aleatoria de estos casos fue a partir de un grupo de dientes que presentaban molestias y que, por tanto, requerían de algún tipo de tratamiento. Los examinadores se reunieron en 1 misma aula y se registraron los datos individuales para cada participante. En ambos estudios, reunimos de nuevo a todos los examinadores al cabo de un mes para que valoraran los mismos casos organizados al azar con la información adicional de las exploraciones CBCT.

Los resultados de nuestra investigación (Rodríguez y cols. 2017a) evidenciaron que el examen preoperatorio de la CBCT es una herramienta útil con un potencial significativo para modificar la toma de decisiones por parte del clínico. Los examinadores (prostodoncistas, endodoncistas, cirujanos orales y periodoncistas) alteraron su plan de tratamiento después de ver la CBCT en el 27.3% de los casos. Sin embargo, esta alteración subió hasta el 52.9% cuando analizamos exclusivamente los casos de dificultad alta. Esta inestimable información puede permitir a los especialistas a planificar mejor el tratamiento endodóntico o a plantearse realizar una exploración mediante CBCT antes de decidir una opción de tratamiento definitiva.

Por otro lado, los resultados obtenidos en la segunda parte de la investigación (Rodríguez y cols. 2017b) demostraron la capacidad de la CBCT en modificar la toma de decisiones ante un fracaso endodóntico. Los examinadores alteraron su plan de tratamiento en un 49.8% de los casos después de visualizar las imágenes 3D. Curiosamente, los odontólogos generales cambiaron significativamente en más ocasiones su plan de tratamiento en comparación con los endodoncistas. Estos resultados se pueden explicar por una mayor experiencia de los endodoncistas en la evaluación de problemas endodónticos mediante la CBCT. La falta de estudios en este sentido hace imposible una corrobación exacta de esta afirmación.

Los endodoncistas, al igual que sucede en el estudio de Bigras y cols. (2008), recomendaron con mayor frecuencia tratamientos para conservar los dientes en comparación con los odontólogos generales. En relación a la opción de extraer el diente, ésta se vio incrementada de un 5.63% a un 13.13% en los endodoncistas y de un 14.69% a un 23.44% en los odontólogos generales. Este incremento puede deberse a la capacidad de la CBCT para detectar todo tipo de patologías y/o detalles tales como fracturas radiculares, reabsorciones, perforaciones, etc. (Patel y cols. 2015).

Por todo a ello, a continuación presentaremos diferentes situaciones clínicas en las que la CBCT puede jugar un papel fundamental en relación al plan de tratamiento endodóncico.

1) Evaluación de la anatomía radicular del sistema deconductos

Está demostrado que la naturaleza bidimensional (2D) de las RP hacen que sea prácticamente imposible que éstas revelen de forma consistente el número real de conductos radiculares presentes en cada diente. La interpretación de una imagen puede dar lugar a confusión, no sólo por la anatomía de sus estructuras circundantes, sino también por la de los propios dientes. En una investigación realizada por Matherne y cols. (2008) se comparó la capacidad del sistema de radiografía digital de placa de fósforo y la CBCT para detectar el número de conductos radiculares en 72 dientes extraídos. Los resultados fueron muy significativos; los endodoncistas fueron incapaces de identificar al menos un conducto radicular en el 40% de los dientes cuando usaban la radiografía digital. Está ampliamente demostrado en la literatura, que la omisión de un conducto radicular es una de los principales motivos de fracaso endodóntico (Olcay ycols. 2018) (Fig. 1).

Los primeros molares inferiores pueden mostrar diferentes variaciones anatómicas. La principal variante en este tipo de dientes es la presencia de una raíz supernumeraria (disto-lingual [DL]) (Fig. 2a-h). Recientemente, en una revisión de la literatura que realizamos pudimos observar una frecuencia de primeros molares inferiores con raíces DL del 14,4% (Abella y cols. 2012). Además, pudimos constatar que la etnia es un factor predisponente para esta variación anatómica. Tu y cols. (2007, 2009) encontraron una prevalencia de raíces DL del 21% cuando utilizaron RP; en cambio, este porcentaje subió hasta el 33% cuando visualizaron la muestra mediante CBCT. En conclusión, para una correcta identificación de la raíz DL es indispensable realizar múltiples RP, especialmente realizando una angulación de 25º en sentido mesial. En caso que la imágenes 2D den lugar a duda o a una gran dificultad en la interpretación radiográfica, se puede realizar una CBCT de volumen limitado para evaluar o confirmar la presencia de la raíz DL. En otros casos, menos frecuentes aún (0%-2%), puede aparecer una raíz adicional en el lado mesio-vestibular (MV), conocida como radix paramolaris (Calberson y cols. 2007) (Fig. 2i-l). Una mala interpretación radiográfica de cualquiera de este tipo de raíces accesorias puede conducir erróneamente a una mala de decisión en el plan de tratamiento.

Diferentes estudios han utilizado la CBCT para estudiar la morfología del sistema de conductos de molares superiores (Neelakantan y cols. 2010, Blattner y cols. 2010). Blattner y cols. (2010) evaluaron in vitro la prevalencia de segundos conductos MV tanto en primeros como en segundos molares superiores extraídos. Los dientes se seccionaron axialmente para confirmar la verdadera cantidad de conductos radiculares. En total, los autores encontraron una correlación del 80% entre los hallazgos de la CBCT y los resultados obtenidos a través de los cortes de los dientes. Por su lado, Neelakantan y cols. (2010) compararon la eficacia de seis métodos (diafanizaciones, CBCT, tomografía computarizada periférica cuantitativa, TC helicoidal, radiografía digital y radiografía digital mejorada con contraste) para identificar los sistemas de conductos radiculares de 95 dientes. Sus resultados mostraron que la CBCT era tan precisa como el ‘gold-standard’ o criterio de referencia (técnica modificada de diafanización). Además, al igual que en estudios previos (Abella y cols. 2012, Abella y cols. 2014), el acuerdo intra- e inter-examinador fue significativamente mayor con la CBCT.

Las reconstrucciones 3D de imágenes CBCT permiten a los clínicos apreciar completamente la anatomía interna del sistema de conductos radiculares en cada tipo de diente (Maini y cols. 2008, Pagonis y cols. 2000). El conocimiento previo de la cantidad de conductos radiculares y su ubicación da como resultado una identificación predecible de todos los conductos radiculares (Kvist y cols. 2004, Bigras y cols. 2008, Saunders y cols. 2000). Es por eso que, ante un fracaso endodóntico previo, los autores sugerimos la posibilidad de realizar una CBCT de volumen limitado siempre y cuando la causa de dicho fracaso no sea evidente mediante exámenes convencionales.

La CBCT también es muy valiosa para evaluar dientes con una anatomía poco común, como dientes con un número inusual de raíces, dientes dilacerados, dientes que exhiben una invaginación, dientes con conductos en forma de C y dientes fusionados (McCaul y cols 2001, Abella y cols. 2015). Sin embargo, la realización de una CBCT debe reservarse para casos específicos donde la anatomía del conducto radicular no se puede apreciar completamente con los RP convencionales y/o bajo el microscopio (Patel y cols. 2015).

2) Fracturas radiculares verticales, reabsorciones y perforaciones

La fractura radicular vertical (FRV) completa o incompleta se inicia y se desarrolla longitudinalmente a lo largo de la raíz (Rivera & Walton 2007). Si los fragmentos aún no se han separado o desplazado (fractura incompleta), la fractura puede ser difícil de diagnosticar con RP. Tal y como describen Tsesis y cols. (2010), es difícil alcanzar un diagnóstico de certeza basándonos únicamente con los signos y síntomas, pues éstos no son específicos de las fracturas y pueden simular otras entidades de origen endodóntico o incluso periodontal. Meister y cols. (1980) concluyeron que la FRV sólo puede detectarse directamente mediante RP cuando hay una separación evidente de los fragmentos radiculares o si ésta atraviesa la dirección del haz de rayos X. Si la fractura no se encuentra en el plano del haz de rayos X, el clínico se ve obligado a hacer interpretaciones basadas en la pérdida ósea perirradicular.

Existe cierta controversia acerca de la precisión de las imágenes CBCT para detectar FRV. Algunos estudios han encontrado que las imágenes CBCT son más precisas que las RP. Özer (2010) creó fracturas de diferentes grosores que iban de 0 a 0,4 mm y llegó a la conclusión que las imágenes de la CBCT se acercaban significativamente más al diagnóstico correcto que las RP (82% y 42%, respectivamente). Bernardes y cols. (2009) llevaron a cabo un estudio en dientes tratados endodónticamente en el que las imágenes CBCT detectaron FRV en el 90% de los casos, mientras que la RP sólo lo hicieron en el 10%. Sin embargo, este estudio no confirmó ni la presencia ni ausencia de la fractura radicular en comparación a una referencia estándar.

Algunos estudios (Patel y cols. 2013, Brady y cols. 2014) han concluido que las imágenes obtenidas a partir de la CBCT son un método poco fiable para detectar FRV, mientras que otros no han encontrado diferencias entre CBCT y RP (da Silveira y cols. 2013, Junqueira y cols. 2013). Chavda y cols. (2014) concluyeron que tanto la CBCT como las RP tenían una alta especificidad (0.92 para RP y 0.83 para la proyección de imágenes con CBCT) pero que ambos mostraron baja sensibilidad, a 0.27 y 0.15, respectivamente. Estos resultados indican que la probabilidad de detectar un FRV es baja para ambas modalidades. Por lo tanto, las imágenes CBCT pueden ser un complemento muy útil después de un exhaustivo examen clínico, pero este sistema de ninguna manera garantiza un diagnóstico de certeza de una FRV.

Una reabsorción radicular se define como la pérdida fisiológica o patológica de los tejidos duros dentales como resultado de diferentes actividades osteoclásticas (Patel & Pitt Ford 2007). A diferencia de otras estructuras como el hueso, que se somete a una remodelación fisiológica continua a lo largo de la vida, la reabsorción radicular de los dientes permanentes no se produce de forma natural y es invariablemente de naturaleza inflamatoria. Por tanto, la reabsorción radicular en la dentición permanente es un evento patológico; si no se trata puede provocar la pérdida prematura de los dientes afectados (Patel y cols. 2010). El diagnóstico de una reabsorción radicular se basa principalmente en el examen radiográfico y en la información adicional obtenida a partir de la historia y los hallazgos clínicos (Gulabivala & Searson 1995).

Actualmente, aunque las RP son el estándar de referencia para la detección de reabsorciones radiculares, las exploraciones CBCT pueden ayudar en cómo enfocar adecuadamente el tratamiento de éstas (Vaz de Souza y cols. 2017, Goodell y cols. 2018) (Figs. 3 y 4). Diferentes estudios in vitro (Kamburoglu y cols. 2010, D’Addazio y cols. 2011, Durack y cols. 2011, Bernardes y cols. 2012) han demostrado la superioridad de la CBCT en relación a la precisión diagnóstica en comparación a las RP. Además, investigaciones como las Durack y cols. (2011) y de Bernardes y cols. (2012) han demostrado la capacidad de la CBCT para detectar reabsorciones incipientes, antes que éstas se puedan identificar mediante sistemas radiográficos convencionales. Sin embargo, aún no está claro si el tamaño del voxel afecta el potencial de la CBCT para detectar estas cavidades (Neves y cols. 2012).

Dos estudios clínicos (Patel y cols. 2009, Estrela y cols. 2009) llegaron a la conclusión que la CBCT es superior a las RP en la identificación y determinación del grado de reabsorción radicular. Patel y cols. (2009) encontraron que la CBCT era 100% precisa en relación a su capacidad de diagnosticar la presencia de reabsorciones, mientras que la sensibilidad de las RP era significativamente menor. En conclusión, la CBCT es una modalidad de imagen adecuada para la evaluación de la condición real de los dientes diagnosticados con reabsorción radicular. Este hecho mejora deforma significativa el plan de tratamiento (Goodell y cols. 2018).

La perforación del conducto radicular es un error de procedimiento que da como resultado la comunicación entre las paredes del conducto radicular y el espacio periodontal. A nivel general, la presencia de una perforación afecta de forma negativa el pronóstico del retratamiento endodóntico (Ingle 1961). En las fases 3 y 4 del estudio de Toronto (de Chevigny y cols. 2008), el porcentaje de éxito observado en los dientes con una perforación fue del 31%; porcentaje significativamente menor que los dientes que no presentaban perforación.

La detección radiográfica en 2D de una perforación localizada en la superficie vestibular o lingual/palatina de una raíz supone un desafío debido a la superposición de estructuras. Kamburoglu y cols. (2015) concluyeron que las imágenes obtenidas a partir del ProMax 3D Max CBCT (Planmeca Oy, Helsinki, Finlandia), en todos los tamaños de voxel, fue útil a la hora de determinar la presencia y las dimensiones de perforaciones localizadas en furca. Cuando la información obtenida a partir del examen clínico y el uso de técnicas 2D tradicionales no es suficiente, las imágenes CBCT pueden ayudar a identificar no solamente perforaciones,sino también desviaciones/transportes en el conducto, instrumentos fracturados, etc. (Shemesh y cols. 2011, D’Addazioy cols. 2011). Por tanto, ante cualquier tipo de perforación,el diagnóstico final y la elección del tratamiento siempre deben hacerse junto a los hallazgos clínicos.

3) Traumatismos dentales

Las lesiones dentales traumáticas presentan un desafío para cualquier clínico. Es esencial la realización de un correcto diagnóstico, una planificación adecuada del tratamiento, así como un seguimiento de los casos en el tiempo. Todo estos pasos se deben basar en una detallada historia clínica y en una evaluación clínica y radiográfica (Diangelis y cols. 2012). Según las guías de la International Association of Dental Traumatology es necesario realizar diferentes radiografías en varias proyecciones (90º horizontal, radiografía oclusal y lateral desde la cara mesial o distal del diente afectado) (Flores y cols. 2007).

Las fracturas radiculares horizontales generalmente afectan los incisivos centrales superiores; son típicamente de origen traumático, y están asociadas a accidentes, lesiones deportivas o peleas (Andreasen y cols. 2010). El pronóstico de estos dientes está influenciado por varios factores, como el grado de dislocación, la etapa de formación de la raíz, la ubicación de la fractura, el intervalo de tiempo entre el traumatismo y el tratamiento, y el tipo de traumatismos dental (por ejemplo, desplazamiento o no del fragmento coronal) (Roig y cols. 2011). El principal inconveniente que ofrecen las RP es que sólo seremos capaces de detectar la línea de fractura si el haz de rayos X pasa directamente a través de él. La ausencia de signos radiográficos cuando el haz de rayos X no es paralelo al plano de la fractura de la raíz, el desplazamiento del diente y/o la fractura del hueso alveolar son limitaciones comunes de las RP intraorales (Patel y cols. 2015).

El uso de la CBCT permite un diagnóstico preciso de la presencia o ausencia de fracturas horizontales, así como su ubicación, extensión y dirección exacta (Ilgüy y cols. 2009, Costa y cols. 2011) (Fig. 5). Las últimas guías de traumatología sugieren que, además de la radiografía convencional, las exploraciones CBCT pueden considerarse para el diagnóstico de la fractura radicular horizontal (Diangelis y cols. 2012). Bornstein y cols. (2009) destacaron la relevancia de la CBCT para el pronóstico y la planificación del tratamiento. Tal y como concluyeron May y cols. (125) existe un riesgo significativo de diagnosticar erróneamente la ubicación de una fractura radicular en dientes anteriores cuando se usan RP debido a la dirección oblicua de la línea de la fractura en el plano sagital.

4) Planificación pre-quirúrgica

En la mayoría de ocasiones, el tratamiento de elección ante un fracaso endodóntico es el retratamiento ortógrado. Sin embargo, existen situaciones clínicas que impiden o dificultan realizar este tratamiento no quirúrgico, quedando como única alternativa viable la opción de la cirugía apical. En este tipo de decisiones, el clínico siempre debe tener en cuenta las preferencias del paciente, así como realizar un detallado análisis de los riesgos y beneficios de cada uno de los tratamientos (Kim & Kratchman 2006).

Actualmente, el tratamiento endodóntico quirúrgico ha mejorado en diversos aspectos; tales como una mejor identificación de los ápices radiculares, unas osteoctomías más pequeñas, así como ángulos de resección menos profundos que preservan más la longitud de la raíz y la del hueso cortical (Kim & Kratchman 2006). Cuando hablamos de técnica moderna en cirugía endodóntica, nos estamos refiriendo a la técnica de cirugía apical bajo el uso del microscopio. Esta técnica moderna tiene una tasa de éxito mucho más alta que la técnica tradicional (Tsesis y cols. 2006). En un metaanálisis realizado por Tsesis y cols. (2013), los autores obtuvieron una tasa de éxito para el tratamiento endodóntico quirúrgico moderno del 89%. En este sentido, la CBCT resulta especialmente útil para el diagnóstico y la planificación del tratamiento quirúrgico.

Los beneficios del uso de la CBCT en la planificación dela cirugía endodóntica son varios: eliminación de superposición de estructuras anatómicas (por ejemplo, hueso cigomático, seno maxilar y otras raíces), detección temprana de lesiones apicales así como sus dimensiones, y detección de cambios de densidad en el hueso apical densidad (Patel y cols. 2015, Lofthag-Hansen y cols. 2007) (Fig. 6a-d). Los planosaxial, coronal y sagital obtenidos a través de las exploraciones CBCT proporcionan a los clínicos una visión clara de la relación anatómica entre los ápices radiculares y las estructuras vecinas, así como también del conducto mandibular, el agujero mentoniano y el seno maxilar (Low y cols.2008, de Paula-Silva 2009).

Low y cols. (2008) compararon los hallazgos radiográficos de las RP con los de la CBCT en dientes posteriores del maxilar superior planificados para cirugía apical. A través de la exploraciones realizadas mediante la CBCT, se identificaron significativamente más lesiones periapicales (34%)que con las RP; diferencia muy relevante desde un punto de vista clínico. La detección de lesiones con RP fue especialmente difícil en segundos molares y en raíces cerca nasal seno maxilar. Bornstein y cols. (2012) confirmaron que las imágenes de CBCT de volumen limitado son un valioso método de diagnóstico para evaluar áreas anatómicamente exigentes, como el maxilar posterior y el seno maxilar antes de la cirugía periapical. Por su parte, Malliet y cols. (2011) concluyeron que las imágenes CBCT pueden permitir a los clínicos evitar la cirugía periapical en casos de molares superiores donde el piso del seno maxilar ha sido perforado por una lesión periapical.

El estudio realizado por Bornstein y cols. (2011), realizado en molares inferiores, mostró que de 58 lesiones periapicales detectadas mediante cortes sagitales de CBCT, 15 (25,9%) no se detectaron cuando se evaluaron las RP. En este mismo estudio, los autores observaron que la distancia entre los ápices de los primeros molares inferiores y el borde superior del conducto mandibular no se pudo medir en 44 de 68 RP (64.7%). La planificación previa mediante CBCT permite conocer exactamente el verdadero tamaño de las lesiones periapicales, su ubicación y extensión, así como exactamente cuál es la raíz asociada a la lesión periapical (Patel y cols. 2012) (Fig. 6e-n).

El uso de imágenes CBCT parece estar indicado en la planificación de muchos casos de cirugía periapical; sin embargo, la decisión final debe basarse en varios factores, como la proximidad de los ápices a estructuras anatómicas vecinas, la sospecha de un conducto radicular ausente (Bornstein y cols. 2011, Song y cols. 2011) o la evaluación de un defecto óseo (por ejemplo, lesiones apicomarginales, grandes lesiones periapicales que comunican con cresta alveolar o lesiones en túnel) (Lin y cols. 2010).

CONCLUSIONES

A través de la imágenes obtenidas a partir de la CBCT se puede obtener una mayor información diagnóstica en comparación a las RP preoperatorias; información que puede influir directamente en el plan de tratamiento del clínico, especialmente en los casos de dificultad alta.

Sin embargo, los clínicos que aspiren a utilizar esta tecnología deben entrenarse previamente, o buscar la colaboración de un técnico radiólogo que les ayude a interpretar las imágenes. Hay que tener en cuenta que estas imágenes 3D no son lo panacea para todas las situaciones, y que por tanto, no hay que utilizarlas en todos los casos. Las RP nos dan una rica información que debemos ser capaces de valorar e interpretar correctamente. Es por eso, que a día de hoy, la tecnología mediante CBCT aún no puede reemplazarla RP.

Antes de incorporar esta tecnología como herramienta irremplazable en el diagnóstico, debemos tener en cuenta diversos factores como: la efectividad diagnóstica, la dosis de radiación y los criterios de selección (Patel y cols. 2012). Actualmente, no hay consenso entre especialistas para la solicitud de la CBCT con fines endodónticos. Al igual que con cualquier técnica de imagen que implique la exposición de los pacientes a radiación ionizante, es esencial que la dosis de radiación se mantenga tan baja como razonablemente sea posible (ALARA) (Simon y cols. 2006, de Paula-Silva 2009).

A nivel endodóntico, las imágenes CBCT deben ser de volumen limitado para poder capturar información de alta calidad de una pequeña región con una dosis de radiación significativamente menor que las tomografías computarizadas tradicionales. Además, hay que tener en cuenta que existen diferentes parámetros que pueden afectar la dosis de radiación como el tamaño del paciente, el campo de visión, la zona de interés y la resolución de la imagen. Es importante una cuidadosa selección de cada uno de estos parámetros para optimizar la información de diagnóstico y reducir la dosis de radiación que sufre el paciente. De esta forma, podemos concluir que una CBCT sólo debe considerarse en casos de hallazgos anormales en la RP y/o dificultad moderada o alta.

ARTÍCULO REALIZADO POR:

Francesc Abella, DDS, PhD (Director del Master Europeo de Endodoncia; Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España); Miguel Roig, DDS, PhD (Jefe de Área de Restauradora y Estética, Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España); Marc García, DDS, PhD (Coordinador del Master Europeo de Endodoncia; Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España); Fernando Durán-Sindreu, DDS, PhD (Jefe de Área de Endodoncia, Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España)

REFERENCIAS EN LA REVISTA ENDODONCIA