Autotrasplante dental. Una opción terapéutica contrastada

INTRODUCCIÓN

En una revisión de la literatura realizada el 30 de abril de 2018, con los términos ‘teeth autotransplantation’ o ‘tooth autotransplantation’ o ‘tooth transplantation’ en el título, hemos encontrado 410 artículos referenciados en PubMed, entre los años 1934 y 2018, de los cuales 21 corresponden a los años 2017 y 2018 (con sólo 4 meses transcurridos de este último año). Vemos así que el autotrasplante dental es una técnica clínica clásica contrastada por la literatura, y a la vez parece que de moda, y merece ser por ello revisada y comentada.

El autotrasplante dental consiste en extraer un diente de su posición original para colocarlo en una zona edéntula (Kvint et al., 2010, Schwartz et al., 1985, Czochrowska et al., 2002a), sea ésta un alveolo postextracción o un lecho receptor tallado en el hueso del mismo individuo (Natiellaet al., 1970). Es una técnica que gozó de amplio predicamento en los siglos XVIII y XIX, si bien con éxito relativo, pero que la escuela escandinava protocolizó hacia los años 50 del pasado siglo, permitiendo obtener buenos resultados de forma predecible. La técnica de autotrasplante se ideó como opción terapéutica ante la pérdida de dientes por traumatismos, caries o agenesias, pero la prótesis fija sobre dientes y, sobre todo, los implantes dentales, redujeron el uso de este tratamiento por parte de los clínicos.

Tras décadas de utilización de los implantes dentales, se ha puesto en evidencia los problemas que su colocación puede representar, lo que hace necesario reevaluar la conservación de dientes y la utilización de técnicas clínicas clásicas (Giannobile and Lang, 2016). Estos problemas tienen especial trascendencia en la zona estética, especialmente en pacientes en crecimiento o con potencial crecimiento residual del proceso alveolar. En el sector anterosuperior, el crecimiento del proceso alveolar no se detiene tras el pico de crecimiento puberal, sino que sigue a lo largo de la vida. Es más intenso en la segunda y tercera década de la vida, pero prosigue en la cuarta y quinta décadas. Ello hace que, en el caso de colocar implantes en el sector anterosuperior, la falta de ligamento periodontal asociada al crecimiento progresivo del proceso alveolar en los dientes vecinos, vaya produciendo una progresiva intrusión del implante, con el consiguiente compromiso estético. Esto es especialmente relevante en pacientes de sexo femenino y cara larga (Schwartz-Arad and Bichacho, 2015, Aarts et al., 2015, Daftary et al., 2013, Jemt et al., 2007). Además, los implantes dentales tienen otros problemas, siendo especialmente relevante la periimplantitis, que en un estudio en una población sueca afectó al 45,5% de los pacientes a los 8 años de su colocación (Derks et al., 2016). Todos estos aspectos han llevado a tratar de limitar el uso de implantes dentales en sector anterior en pacientes jóvenes. Dado que los puentes convencionales en este tipo de pacientes implican un alto nivel de destrucción dentaria, con un riesgo de problemas a largo plazo (De Backer et al., 2007), la opción del autotrasplante ha ido ganando terreno. A diferencia de los implantes dentales, en caso de que un autotrasplante tenga éxito, el comportamiento del mismo es idéntico al de otro diente natural (Sugai et al., 2010, Tsukiboshi, 2002). La formación de ligamento periodontal permite la formación continuada de hueso y encía en la zona receptora (Park et al., 2010), así como el movimiento ortodóncico del diente (Tsukiboshi, 2002, Stenvik and Zachrisson, 1993). De hecho, la aplicación temprana de fuerzas ortodóncicas puede mejorar el pronóstico de los dientes autotrasplantados (Kokai et al., 2015). Así, por medio de esta técnica favorecemos una mejor estética, desarrollo dentofacial, propiocepción y masticación e integridad del arco dental (Kim et al., 2017).

A la hora de evaluar el resultado clínico del autotrasplante, existe cierta controversia, pues no está bien definido qué es éxito clínico. Así, algunos autores hablan de éxito en base a diferentes parámetros, mientras otros hablan solo de supervivencia (Akhlef et al., 2018, Almpani et al., 2015). Autores como Yang y cols. (Yang et al., 2018) consideran éxito cuando se cumplen 6 condiciones: (1) tejido periodontalnormal; (2) ausencia de reabsorciones; (3) ausencia de anquilosis; (4) ausencia de infecciones periapicales; (5) movilidad fisiológica; y (6) proporción corono-radicular superior a 1:1. Si el diente se mantiene en boca pero no cumple todas las condiciones antedichas, se le califica como supervivencia. Hay autores que afirman no haber encontrado ningún caso de reabsorción radicular, anquilosis, patología periapical, movilidad o bolsas periodontales mayores a 3 mm (Josefsson et al., 1999). No obstante, aun cuando la incidencia de fracasos no es alta, si cabe señalar que existen autores que relatan la existencia de algunos de esos problemas, tales como anquilosis (Andreasen et al., 1990c, Kvint et al.,2010, Mendoza-Mendoza et al., 2012) o reabsorciones (Andreasen et al., 1990d, Kugelberg et al., 1994), en frecuencias que rondan el 10% de los casos. Las complicaciones más frecuentes en los autotrasplantes, de acuerdo a la literatura, son la reabsorción inflamatoria o de sustitución, necrosis pulpar, falta de curación o curación comprometida del ligamento periodontal, y reducción de la longitud final de la raíz (en casos de autotrasplantes con ápice abierto).

Aunque el número de artículos publicados sobre autotrasplante es abundante, la evidencia científica que de ellos emana es escasa. Permite afirmar que la supervivencia está por encima del 90%, pero no nos permite definir con claridad cuáles son los factores que determinan el pronóstico. Los resultados del autotrasplante parecen condicionados por la edad del paciente, el sexo, el estado de desarrollo del diente, la anatomía radicular, la existencia de hueso alveolar adecuado en todo el contorno del lecho receptor, la adaptación del lecho receptor a la anatomía del diente donante, la duración del procedimiento, el tipo de ferulización utilizado y los cuidados postoperatorios. También influye la experiencia del operador, la presencia de contactos oclusales en el periodo de cicatrización y el momento de realización y calidad del tratamiento de conductos en caso de que este fuese necesario (Akhlef et al., 2018, Almpani et al.,2015). El autotrasplante es técnico-sensible, por lo que es recomendable que la realice un operador experto (Schwartz et al., 1985, Andreasen et al., 1990a, Plakwicz et al., 2013). Los factores que más parecen comprometer el pronóstico son el estado del desarrollo radicular en el momento del autotrasplante y el tipo de ferulización utilizado. Así, los dientes con ápice abierto tienen menos probabilidad de fracaso que los dientes con ápice cerrado.

En cuanto a la ferulización, los dientes autotrasplantados requieren ser estabilizados en el alveolo. Para propiciar un buen desarrollo del ligamento periodontal, es conveniente que la ferulización sea semirrígida. Ello puede conseguirse mediante un alambre de ortodoncia flexible, pero también por medio de un hilo de sutura. Una sutura cruzada sobre el diente suele ser suficiente para impedir el desalojo del diente donante del alveolo, y a la vez facilita la formación de ligamento periodontal. Los dientes en que se utilizó ferulización con alambre tienden a presentar raíces más cortas que aquellos en que se ferulizó con sutura (Bauss et al., 2005).

Asimismo, los dientes con ferulización con composite y alambre tienen más probabilidad de fracaso que aquellos ferulizados con una sutura (Almpaniet al., 2015). La colocación del diente autotrasplantado en un lecho de extracción tiene mejor pronóstico que la preparación de un lecho específico para el diente. La manipulación ósea parece empeorar el pronóstico, y los dientes inmaduros que requieren osteotomía suelen tener raíces más cortas (Bauss et al., 2008a).

Las formas más habituales de autotrasplantes buscan llevar un premolar a la posición de un incisivo central, o llevar un tercer molar a la posición de un primer o segundo molar. Hay otras formas menos comunes de autotrasplantes, entre ellas las de un diente en posición ectópica a suposición correcta (Patel et al., 2011, Kim et al., 2017). El reimplante intencional es también un tipo de autotrasplante, con niveles de éxito similares o superiores al del resto de autotrasplantes (Tsukiboshi, 2002). No obstante, en este artículo hemos preferido evitar su inclusión para centrarnos más en el uso de un diente de otra zona anatómica para el reemplazo de un diente ausente.

La mayoría de los estudios publicados tratan sobre autotrasplantes de dientes con ápice inmaduro (Nagori et al.,2014, Bauss et al., 2008b, Kallu et al., 2005), lo cual limita el uso de la técnica a pacientes jóvenes. La realización de un autotrasplante con dientes con ápice abierto, preferiblemente cuando se ha formado entre 2/3 y 3/4 de la raíz permite la curación de la pulpa radicular y la continuación de la formación de la raíz. Ello hace que el momento ideal para realizar autotrasplantes sea entre los 9 y los 12 años en el caso de premolares, alargándose más en el caso de terceros molares (Almpani et al., 2015). La formación de la raíz, no obstante, no suele ser completa en la mayor parte de los casos, por lo que generalmente las raíces acaban siendo más cortas de lo habitual (Andreasen et al., 1990b).

Aunque lo ideal es realizar los autotrasplantes cuando el donante tiene ápice abierto, es posible también realizar autotrasplantes con dientes con ápice cerrado (Fig. 1) (Fig. 2), si bien ello implica realizar en todos los casos el tratamiento de conductos y mayor riesgo de reabsorción por sustitución. En estos casos, si la selección del caso es adecuada y el manejo cuidadoso, el porcentaje de éxito es también muy alto (Bae et al., 2010, Chung et al., 2014, Aoyama et al., 2012), por encima del 90% a los 5 años (Andreasen et al., 1990c, Chung et al., 2014). No está claro cuáles son los factores que determinan la aparición de problemas en los dientes trasplantados con ápice cerrado, pero una revisión sistemática de la literatura y meta-análisis de Chang y cols. (Chung et al., 2014) indica que hay tendencia a mejores resultados cuando se cumplen algunos de los siguientes requisitos:

Prescripción de antibiótico tras el autotrasplante. Aun cuando hay controversia, en general los resultados en los distintos estudios muestran menor incidencia de problemas en los grupos con prescripción antiobiótica.
La realización de tratamiento de conductos realizado antes de que transcurran 14 días desde el autotrasplante (Hinckfuss and Messer, 2009). En casos de dientes no retenidos y con posibilidad de acceso endodóncico, se preferirá realizar la endodoncia antes del autotrasplante, mientras en dientes incluidos, retenidos o con mal acceso se hará después del autotrasplante, pero preferiblemente antes de que transcurran 14 días (Jang et al., 2016). Recordemos que hablamos de dientes con ápice cerrado, pues los de ápice abierto mayoritariamente no requieren tratamiento de conductos.
Es importante controlar el tiempo de ferulización, para evitar el riesgo de anquilosis. Un tiempo de ferulización de más de 15 días parece empeorar el pronóstico.
El tipo de ferulización también parece influir, siendo una ferulización con sutura aparentemente preferible a una ferulización con alambre y composite.
Una anatomía radicular compleja aumenta el riesgo de reabsorciones, debido al riesgo de daño a la superficie radicular durante el proceso de colocación del diente en el lecho receptor (Aoyama et al., 2012). Así, dientes monorradiculares rectos tienen mejor pronóstico que los dientes multirradiculares. Se da la paradoja de que pese al índice de fracaso de los dientes multirradiculares, el índice de reabsorciones y de anquilosis es más bajo que en los monorradiculares. La causa del fracaso puede por ello estar relacionada también con el hecho de recibir mayor carga mecánica.

Se ha propuesto también el autotrasplante para llevar dientes impactados o retenidos a su posición natural (Huthet al., 2013). Así, podría llevarse un canino incluido a su posición natural en la arcada cuando no sea posible hacerlo ortodóncicamente (Patel et al., 2011). En casos de pérdida de hueso en la zona receptora, Zufia y cols. proponen como opción hacer un autotrasplante que incluya parte del hueso alveolar, que se lleva conjuntamente con el diente autotrasplantado al lecho receptor (Zufia et al., 2017).

En el autotrasplante es crítico el tiempo extraoral del diente donante, así como la mínima manipulación de la superficie radicular del diente (Cross et al., 2013). Dado que es preciso tallar una cavidad a medida del diente donante, y comprobar con el diente donante el correcto asentamiento, el riesgo por tiempo de exposición y daño mecánico sobre las células del ligamento periodontal en la superficie del diente aumenta. El uso del CBCT ha supuesto una gran ayuda a la hora de planificar este tipo de tratamientos (Keightley et al., 2010). Además, a partir del uso del CBCT, para reducir este inconveniente, se ha propuesto hacer una réplica en 3D del diente donante para efectuar las pruebas con la réplica, y de ese modo, al retirar el diente donante de su lecho, poder proceder inmediatamente a la replantación del diente. La réplica en 3D se obtiene a partir de la segmentación del diente donante en el CBCT del paciente. Delimitando en cada uno de los cortes del CBCT el contorno del diente, diferentes programas son capaces de reconstruir el diente con una alta precisión (Fig. 3). Se obtiene así un fichero estereolitográfico del diente (.stl) a partir del cual puede procederse a la fabricación de la réplica con impresión 3D o fresado (Cousley et al., 2017, Honda et al., 2010, Keightley et al., 2010, Kim et al., 2018, Park et al., 2014, Shahbazian et al.,2010, Vandekar et al., 2015, Verweij et al., 2017, Verweij et al., 2016). Se ha recomendado no sólo hacer una réplica del diente a autotrasplantar, sino también de la zona receptora, para asegurarnos de que se dan las condiciones para que se pueda alojar ahí el autotrasplante (Jang et al., 2016).

Entre los diferentes tipos de autotrasplantes quizá destaca la de premolares como diente donante a zona receptora localizada en incisivo central. El impacto estético de la pérdida de un incisivo central es muy importante, y en pacientes jóvenes los implantes dentales no parecen ser la mejor alternativa, como hemos comentado al inicio del artículo. Por ello, en este tipo de pacientes, el autotrasplante es una opción a considerar. Cuando el paciente tiene una discrepancia alveolo-dentaria que requiere la realización de tratamiento de ortodoncia con extracción de premolares la decisión puede ser fácil. Pero también en pacientes que no requieran extracciones por motivos ortodóncicos cabría la posibilidad de realizarlas, si un tratamiento de ortodohttps://www.obs-edu.com/es/conocenosncia es capaz de cerrar el espacio generado en el diente donante. Es importante señalar que el pronóstico de este tipo de autotrasplantes, de premolar a incisivo, es muy bueno (Andreasen et al., 1990c, Czochrowska et al., 2000, Kristerson and Lagerstrom, 1991), con éxitos del 80% al 100% (Kvint et al., 2010) en series grandes. Se ha descrito en la literatura la posibilidad decriopreservar (a -150ºC) premolares exodonciados por motivos ortodóncicos de cara a su posible uso como reemplazo de dientes perdidos (Kaku et al., 2015).

La estética es un factor crítico en la evaluación del éxito de los autotrasplantes al sector anterosuperior (Akhlef et al., 2018). La diferente coloración de los dientes autotrasplantados respecto al diente original, y el diferente diámetro cervical son dos desafíos para el clínico, si bien los recursos hoy disponibles permiten actualmente alcanzar buenos resultados clínicos (Czochrowska et al., 2002b). Para mejorar el perfil de emergencia se ha descrito la necesidad de rotar los premolares 90º para conseguir una mayor semejanza al diámetro mesio-distal de los incisivos centrales, bien durante la cirugía o bien a posteriori mediante movimientos de ortodoncia (Lima et al., 2009). La restauración final del diente para proporcionarle la forma y color adecuado puede realizarse por técnicas indirectas o directas. Las técnicas indirectas, sean coronas o carillas, permiten un mejor resultado estético, pero obligan a una extensa preparación de los dientes. Las técnicas directas con composite permiten conseguir unos resultados muy aceptables, y están tal vez más indicadas en pacientes jóvenes (Figs. 4, 5, 6 y 7). En general los pacientes muestran un grado de satisfacción alto respecto al resultado estético de los autotrasplantes en el sector anterosuperior (Czochrowska et al., 2002b, Mertens et al., 2016, Shargill et al., 2014, Stange et al., 2016).

TÉCNICA CLÍNICA

La secuencia clínica para proceder a un autotrasplante con el mejor pronóstico sería como sigue (Fig. 8):

1. Realización de un CBCT para proceder a la confección de una réplica del diente donante.

2. Prescripción antibiótica preoperatoria.

3. Desinfección y anestesia de las zonas a intervenir (donante y receptora).

4. Extracción del diente en la zona receptora.

5. Preparación del lecho en caso de necesidad mediante la réplica del diente donante. En caso de ausencia de diente en la zona receptora, se procederá a preparar el lecho receptor probando el ajuste de la réplica hasta lograr un correcto asentamiento.

6. Extracción del diente donante. Se realizará una exodoncia cautelosa, con una incisión intracrevicular previa ala luxación del diente, para preservar al máximo el ligamento periodontal, evitándole traumatismos. En caso de requerir osteotomía, la utilización de un bisturí piezoeléctrico puede ayudar a minimizar el daño.

7. Colocación del diente en el lecho receptor con presión ligera. En la medida de lo posible, se colocará el diente de modo que favorezca el establecimiento de un ancho biológico semejante al de un diente natural. Se evitará, en la medida de lo posible, dejar el diente en una posición oclusal intruida respecto a los vecinos, para no hacer precisa la ortodoncia en una etapa posterior.

8. Adaptación y sutura del colgajo o márgenes. Es importante una buena adaptación de los márgenes gingivales al diente autotrasplantado, para favorecer la formación de ligamento periodontal y para evitar la migración bacteriana al coágulo entre el diente y la pared ósea. En ocasiones es preferible realizar la sutura de aproximación antes de la colocación del diente en el lecho receptor.

9. Estabilización del diente en posición. Puede colocarse un apósito quirúrgico, una ferulización con sutura cruzada sobre el diente o bien una ferulización con alambre y composite.

10. Ajuste oclusal para evitar contactos excesivos. En ocasiones es preferible hacer ajuste oclusal previo a la colocación del diente en el lecho. El uso de réplicas puede ayudar a identificar la zona a ajustar con antelación.

Realizado el autotrasplante se recomienda retirar la ferulización a las dos semanas. Los primeros tres meses se aconseja realizar un control radiográfico mensual para tratar de identificar posibles problemas, fundamentalmente reabsorciones o periodontitis apical. En caso de percibirse alguno de esos signos, se procederá inmediatamente a la realización de tratamiento de conductos, realizando una apicoformación clásica o sellado apical con MTA.

En ausencia de síntomas o signos de patología pulpar se realizará un nuevo control radiográfico a los 6 meses, para evaluar el crecimiento radicular y cierre apical. En caso de una correcta regeneración, lo habitual es que se produzca un cierto crecimiento radicular, variable en función del caso, y una obliteración del espacio pulpar del diente, lo cual es signo de buen pronóstico.

Una vez completada la formación radicular (en casos de ápice inmaduro) o de la curación completa (en caso de dientes tratados endodónticamente), se procederá si es necesario, a la restauración del diente trasplantado. En muchas ocasiones, el autotrasplante de terceros molares con ápice abierto a primer o segundo molar, no suele ser necesaria la restauración, y, de ser esta necesaria, suele recurrirse a restauraciones indirectas para dar la anatomía y oclusión adecuada al diente. En el caso del sector anterior, cobra especial relevancia la restauración del diente para proporcionar al diente la estética adecuada.

CONCLUSIONES

Las ventajas que aporta el autotrasplante dental y su alto nivel de éxito clínico hace que deba ser una opción terapéutica a tener en cuenta a la hora de reemplazar un diente ausente, siempre que se den las condiciones clínicas para ejecutarlo. En el caso concreto del reemplazo de dientes anteriores en pacientes jóvenes es un tratamiento único que reúne grandes ventajas respecto a las otras opciones de tratamiento. Tiene capacidad para inducir la formación de hueso, lo que permite regenerar el hueso vestibular perdido. Favorece el crecimiento del proceso alveolar, y puede ser realizado incluso a edades tempranas (10 a 12 años). Además, los dientes trasplantados se pueden mover ortodóncicamente. Para ello hay que elegir un premolar en un momento óptimo del desarrollo radicular, que es cuando se ha formado tres cuartos de la raíz, lo que permite una buena cicatrización de la pulpa y ligamento periodontal en entre un 90 y un 98% de los casos a medio y largo plazo. Ninguna otra opción de tratamiento ofrece esas ventajas ante la pérdida de un diente permanente en pacientes jóvenes,en los que debiera ser considerado el tratamiento de elección (Andreasen et al., 1990c, Andreasen et al., 1990d, Andreasen et al., 2009, Akhlef et al., 2018, Atala-Acevedo et al., 2017, Cross et al., 2013, Gilijamse et al., 2016).

ARTÍCULO REALIZADO POR:

José Espona (Profesor Asociado. Área de Periodoncia. Área de Odontología Restauradora), Francesc Abella (Director del Máster en Endodonica. Área de Endodoncia. Universitat Internacional de Catalunya), Fernando Durán-Sindreu (Jefe de Área de Endodoncia. Universitat Internacional de Catalunya), Kenneth Pineda (Profesor Titular. Universidad San Carlos de Guatemala), Carlos Alvarado (Profesor Titular. Universidad San Carlos de Guatemala), Miguel Roig (Jefe de Área de Odontología Restauradora. Universitat Internacional de Catalunya)

REFERENCIAS EN LA REVISTA ENDODONCIA