Mayo 2019

“Un congreso es una puerta abierta que permite al profesional salir del ostracismo clínico”

La doctora Amelia Almenar asume la presidencia del 40 Congreso Nacional de AEDE en Valencia, que se celebrará del 31 de octubre al 2 de noviembre de 2019. Avalada por su amplia formación en Odontología y Endodoncia es autora de publicaciones en revistas nacionales e internacionales, destacando entre su amplio curriculum haber sido galardonada por AEDE con los premios ´Rafael Miñana Laliga’ y ´Ruiz de Temiño´. Dedicada a la práctica exclusiva de la endodoncia y codirectora del Master en Endodoncia de la Universitat de València, con un claro orgullo describe a Valencia, sede del congreso, como “una ciudad sorprendente”, repleta de monumentos y rincones que “no dejan indiferente nunca al visitante”.

  • Valencia vuelve a acoger el Congreso anual de AEDE tras los realizados en 1992 y 2003. ¿Cuáles son las principales novedades que aportará esta 40 edición?

La investigación tanto clínica como de laboratorio ha permitido que en estos últimos años asistamos a cambios en la terapéutica endodóntica produciéndose avances en todos sus campos. Los sistemas rotatorios de última generación fabricados con aleaciones mejoradas de Niquel-Titanio aportan una mayor elasticidad, resistencia y ergonomía impensable hasta el momento. La actualidad en el conocimiento de la microbiología y la biología de la pulpa y de las células madre ha supuesto la aparición y uso de los cementos biocerámicos, significando un gran cambio en los conceptos clásicos del tratamiento que teníamos en 2003.  Junto a ello, la termografía, la CBCT y la magnificación óptica son otros avances tecnológicos que permiten realizar diagnósticos clínicos y quirúrgicos más seguros. También se incluye una puesta al día sobre los últimos sistemas y materiales de restauración coronal post tratamiento endodóntico tanto por técnicas directas como indirectas.

  • Se podría decir que cada asistente puede elaborar su propio congreso, ya que tienen a su disposición una gran variedad de posibilidades. ¿Cómo ha sido crear un programa tan amplio y dinámico? ¿Hay algún tema de especial interés y de actualidad?

Desde el inicio, nuestro proyecto fue seguir el lema “Un congreso a tu medida”, evitando hacer un congreso estático. Con esa idea, las ponencias se han ubicado en el Palacio de Congresos en horarios y salas que posibiliten que el congresista pueda elegir entre la amplia variedad de temas que se van a tratar. Es difícil indicar qué temas pueden generar más expectación ya que depende del interés particular de cada persona. La presentación de nuevos sistemas rotatorios es tan de actualidad como la respuesta biológica a ciertos materiales o todo lo relacionado con la terapia endodóntica, como la cirugía periapical, el retratamiento, la traumatología dental, etc. También el personal auxiliar de clínica e higienistas dentales tienen su espacio donde ampliar sus conocimientos en aras de mejorar la ergonomía y atención al paciente en la clínica endodóntica.

  • El listado de ponentes nacionales e internacionales es impresionante. ¿Cuáles han sido los criterios a la hora de elegirlos?

Nuestro objetivo fue invitar a dictantes de prestigio tanto internacionales como nacionales con el ánimo de poder ofrecer al congresista las últimas novedades y tendencias en los temas a tratar. Para ello se han tenido en cuenta tanto el aspecto investigador como el perfil clínico y docente de todos los ponentes.

  • Las nuevas tecnologías han cambiado la forma de trabajo de los profesionales. ¿De qué manera estarán representadas en el congreso?

En mi opinión un congreso es una puerta abierta que permite al profesional salir del “ostracismo clínico” que significa estar siempre haciendo lo mismo, de la misma forma y con los mismos conceptos muchas veces ya obsoletos.  La colaboración de múltiples firmas comerciales va a ofrecer al congresista la posibilidad de experimentar y probar en el seno de una gran exposición comercial todas estas novedades. Esta oportunidad es una realidad que con seguridad mejorará su actividad asistencial.

  • Durante este tipo de eventos, los asistentes no solamente asisten a ponencias de interés, sino que establecen relaciones con otros congresistas. ¿Hasta qué punto es importante este tipo de conexiones entre profesionales? ¿Es uno de los objetivos del congreso?

El congreso es un evento en el que, aparte de la difusión y formación científica, hay que considerar su vertiente social. Durante los descansos, en la exposición comercial o en los talleres se contacta con compañeros de otras procedencias permitiendo no solo de intercambio de conocimientos sino también de experiencias personales. Estos encuentros anuales entorno a la endodoncia con el tiempo llevan a que se genere una gran amistad. Es muy enriquecedor para AEDE que sus miembros estén relacionados entre sí no solo por el objetivo del trabajo, sino por relaciones de amistad y compañerismo.

  • ¿Qué atractivos ofrece Valencia a los asistentes al evento?

Me siento orgullosa de poder decir que Valencia es una ciudad sorprendente, donde se fusiona la arquitectura gótica y barroca con la más vanguardista. Mercados, iglesias y museos cercados por jardines, playa y mar no dejan indiferente nunca al visitante. Aparte de las actividades diurnas, los noctámbulos pueden disfrutar del atractivo de la noche en una terraza al aire libre si el tiempo lo permite.

  • ¿El congreso ofrecerá alguna actividad especial para conmemorar esta 40 edición?

Sí, AEDE cumple 40 años difundiendo las bases de la endodoncia y durante estos años ha sido capaz de crear una gran familia de profesionales.  40 años es una fecha que, en la actualidad, como un ritual, cualquier persona lo celebra con amigos y por ello AEDE se ha propuesto celebrarlo con todos sus socios.  Se ha programado un acto como reconocimiento a todas aquellas personas que de forma directa han contribuido a la fundación, dirección y organización de la asociación durante estos años. Como colofón del congreso tendremos lo que hemos denominado “Endofiesta” y en nuestro ánimo está romper, como ya se hizo el año pasado en Málaga, con el protocolo, organizando una cena de clausura desenfadada que permita a todos los asistentes divertirse estrechando lazos sociales y celebrar este 40 aniversario de nuestra Asociación Española de Endodoncia.

  • ¿Cómo se eligió el lema ‘Yo salvo dientes’? ¿Hubo otras opciones?

Está ampliamente constatado que la endodoncia es un tratamiento “previsible” y esto significa que, si se ha hecho un buen diagnóstico y se establece un correcto plan de tratamiento, la capacidad biológica del ser humano permite la reparación de las lesiones derivadas de la patología pulpar. Esto supone la restitución de la funcionalidad y la estética de un diente que en otras circunstancias podría haber sido extraído y sustituido por un implante o por una prótesis. Por lo tanto, aunque se cuestionaron otras opciones, el lema “Yo salvo dientes” es muy acertado porque con solo tres palabras se define el objetivo que persiguen los profesionales cuando hacen cualquier tratamiento endodóntico.

  • Si tuviera que resumir el congreso en una sola frase para animar a los profesionales a asistir, ¿cuál sería?

Este congreso te ofrecerá el presente y el futuro de la endodoncia de una forma rápida, práctica y amena que no podrás olvidar.

Mayo 2019

Aplicaciones de la tomografía computarizada de haz cónico en endodoncia

INTRODUCCIÓN

El examen radiográfico es una parte esencial en el diagnóstico, plan de tratamiento y seguimiento en endodoncia. La radiografía intraoral está basada en la transmisión, atenuación y captación de los rayos X, en una película radiográfica o un receptor digital, que requiere una configuración geométrica optimizada del generador de rayos X, diente y sensor para producir una proyección correcta del diente. La imagen que se obtiene es una representación bidimensional (2D) de una estructura tridimensional (3D) (Scarfe ycols. 2009). Debido a esta limitación, la interpretación de una imagen radiográfica puede ser incorrecta debido también a otros factores; la anatomía de cada región, la superposición de otros dientes y estructuras dento-alveolares adyacentes así como la distorsión geométrica producida por las estructuras anatómicas circundantes (Patel y cols.2007, Grondahl y cols. 2004).

La información diagnóstica obtenida mediante nuestra historia clínica, signos y síntomas recogidos, así como mediante métodos de imagen como la radiografía intra-oral, van a determinar la toma de decisiones clínicas en el establecimiento de un plan de tratamiento. Necesitamos todas las herramientas que tengamos a nuestro alcance para obtener mejores diagnósticos, que resultarán en planes de tratamiento adecuados, y por tanto mayores éxitos en nuestros tratamientos a largo plazo (Cotton y cols. 2007).

La Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC) también denominada en inglés Cone Beam Computed Tomography (CBCT), es un método de imagen que supera algunas de las limitaciones de la radiografía periapical convencional, tales como la distorsión geométrica y superposición de estructuras (Lofthag-Hansen y cols. 2007). El CBCT además tiene ventajas sobre la radiografía convencional cuando es aplicada al diagnóstico en la cavidad oral. Se ha observado en diferentes estudios que el CBCT revela más hallazgos radiográficos endodónticos que los métodos convencionales de imagen (Cheung y cols. 2013, Patel y cols. 2012, Ordinola-Zapata y cols. 2011, Low y cols. 2008, Estrelay cols. 2008a). La literatura, basándose en muchos casos en estudios in vitro, defiende la hipótesis que el CBCT es un método con una mayor exactitud que la radiografía periapical a la hora de detectar la periodontitis apical, reabsorciones y fracturas radiculares (Tsai y cols. 2012, Bernardes ycols. 2012, Edlund y cols. 2012, D’Addazio y cols. 2011, Hassany cols. 2010, de Paula-Silva y cols. 2009, Stavropoulos ycols. 2007).

Sin embargo, la aplicación de esta tecnología en el campo de la odontología, y en especial en endodoncia no está indicado de manera rutinaria. La radiografía intraoral convencional sigue siendo un método de imagen esencial para el diagnóstico en endodoncia. Sin embargo, hay muchas situaciones en las que los datos obtenidos mediante la adquisición e interpretación de las imágenes 3D que nos ofrece el CBCT, van a facilitar el diagnóstico y por tanto van a afectar el plan de tratamiento escogido (AAE 2011). El CBCT deberá ser utilizada cuando la historia clínica del paciente y el examen clínico demuestren que los beneficios de su utilización son mayores que los riesgos potenciales de su uso (AAE/AAOMR 2015).

Debido al desarrollo y generalización del uso de CBCT en odontología, hay en el mercado un gran número de unidades de CBCT disponibles. Debemos saber que no todas estas unidades están indicadas para su uso en endodoncia, ya que necesitamos una calidad y resolución de la imagen mayor, debido a las características anatómicas y patologías implicadas (Zabalegui y cols. 2015).

En cuanto al campo de adquisición o “field of view” (FOV) que debemos utilizar en endodoncia, sabemos que éste va a depender del tamaño y forma del detector, geometría de la proyección del haz de rayos y de la colimación del haz. El tamaño del FOV describe el volumen del escaneado de los aparatos de CBCT. La limitación del FOV va a asegurar que se seleccione un campo de adquisición óptimo para cada paciente en función de la patología que presenta y la región anatómica donde se localiza y que se quiere observar (Scarfey cols. 2009). En general, cuanto menor es el volumen escaneado, mayor resolución de la imagen vamos a obtener y menor la dosis efectiva de radiación a la que sometemos al paciente. Por tanto, para la mayoría de las aplicaciones de el CBCT en endodoncia, preferimos FOV localizados o limitados al área a estudiar debido a las siguientes razones; mayor resolución, menor radiación al paciente, menor tiempo de interpretación del volumen escaneado, menor área de responsabilidad y localización en el área anatómica de interés (AAE 2011). Si la extensión de la patología es mayor que el área que rodea los ápices de los dientes o hay presente una lesión multifocal en la que se sospecha de una etiología sistémica, y/o la causa para el tratamiento endodóntico del diente se establece clínicamente, un CBCT con un FOV mayor puede ser empleado, dependiendo de cada caso seleccionado (AAE and AAMOR 2015).

ALARA es un principio básico y fundamental para el diagnóstico en radiología. Ya que el CBCT utiliza una radiación ionizante, su utilización debe estar sujeta también a este principio. Hay un gran número de factores que afectan a la dosis de radiación emitida por los sistemas de CBCT; los parámetros utilizados (kVp, mAs), radiación continúa frente a pulsátil, cantidad, tipo y forma de la filtración del haz, número de proyección de imágenes y limitación del tamaño del FOV. La calidad y filtración del haz de rayos son únicos y dependen de cada máquina, mientras que otros factores, como el FOV, son controlados por el operador. Cuanto más pequeño sea el FOV que utilicemos en cada aparato de CBCT, menor será la dosis de radiación a la que someteremos al paciente (Roberts y cols. 2009, Ludlow y cols. 2006).

Según el posicionamiento tanto de la AAE (American Association of Endodontists) como de la AAOMR (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) en el uso de el CBCT en endodoncia, debido a que ésta se basa en la detección de pequeñas alteraciones como interrupciones en la continuidad del ligamento periodontal, debemos utilizar aparatos con una resolución óptima (AAE 2011, AAE and AAMOR 2015, Venskutonis y cols. 2014). En general, cuanto más pequeño sea el tamaño del vóxel, mayor será la resolución espacial. El vóxel es el elemento 3D más pequeño de un volumen adquirido, y normalmente es representado como un cubo o caja con una altura, anchura y profundidad determinadas. Al igual que las imágenes 2D están compuestas de varios píxeles, y cuanto más pequeños, mayor calidad de la imagen, el mismo concepto se aplica al volumen de datos adquirido por el CBCT. El vóxel del CBCT es isotrópico, lo que significa que todos sus lados son de las mismas dimensiones con una resolución uniforme en todas las direcciones. Por el contrario, el vóxel de la Tomografía Computarizada Multidetector (TCMD) es en general anisotrópico, lo que quiere decir que uno de los lados del vóxel es diferente en sus dimensiones. Esto es considerado una ventaja del CBCT sobre la TCMD debido a que si necesitamos realizar mediciones, éstas serán exactas en todos los planos obtenidos con el CBCT (Gonzalez 2014). La resolución de un equipo de CBCT va a determinar la capacidad de apreciar como separados dos puntos de forma definida, y esto dependerá en parte del tamaño del vóxel (Zabalegui y cols. 2015). La resolución espacial es la distancia más pequeña a la que dos objetos se pueden distinguir como unidades separadas (Gupta y cols. 2006, 2008), por lo que la calidad de la imagen va a estar muy relacionada con este parámetro y no por el número de píxeles de una imagen. Además de la resolución espacial, la calidad de la imagen va a estar definida por otros parámetros que van a depender de cada equipo de CBCT, del entorno del paciente y de las estructuras bucodentales (Gupta y cols, 2006, 2008). Ya que el más temprano hallazgo radiográfico periapical de una patología en endodoncia es la discontinuidad de la lámina dura y el ensanchamiento del ligamento periodontal, es necesaria una óptima resolución del equipo de CBCT para poder detectarla (AAE 2011).

Aunque las aplicaciones clínicas del CBCT ha aumentado exponencialmente en los últimos años, debemos tener en cuenta que esta tecnología también presenta algunas limitaciones. Estas limitaciones pueden ser debidas a la geometría de la proyección del haz de rayos, sensibilidad del detector y resolución de contraste. Todo esto va a tener importancia en la nitidez de la imagen y en su capacidad diagnóstica. Esta nitidez o claridad de la imagen, a su vez, está afectada por artefactos, ruido y pobre contraste de los tejidos blandos. Los artefactos están definidos como una distorsión o error en la imagen que no está relacionada con el sujeto estudiado. Debidos a la causas que lo pueden provocar pueden ser clasificados como; artefactos por el haz de rayos, artefactos relacionados con el paciente, artefactos relacionados con el equipo de CBCT, artefactos relacionados con el haz cónico de rayos (Scarfe y cols. 2008).

Ya que los artefactos interfieren con la capacidad diagnóstica del volumen de datos adquiridos por el CBCT, tenemos que ser conscientes de su presencia y saber cómo los podemos evitar o disminuir (Schulze R y cols. 2011).

USO DE LA TCHC EN ENDODONCIA

El CBCT como método de imagen supera las limitaciones de la radiografía periapical convencional, ya que el rendimiento diagnóstico de ésta es reducido debido a varios factores como; compresión de la anatomía tridimensional, distorsión geométrica, ruido anatómico y perspectiva temporal (Durack y cols. 2012). Otros métodos de imagen como la Tomografía Axial Computarizada (TAC) han sido utilizados en endodoncia para superar los límites de la radiografía periapical convencional. Sin embargo, el CBCT presenta varias ventajas sobre el TAC como la menor dosis de radiación a la que sometemos al paciente (Arai y cols. 1999, Mozzo y cols. 1999) y la superior calidad de imagen respecto a los tejidos duros dentales (Hashimoto y cols. 2003, 2006, 2007) y evaluación del hueso (Bartling y cols. 2007).

Las indicaciones del CBCT en endodoncia están perfectamente determinadas por el posicionamiento de su utilización por parte de la AAE/AAOMR (American Association of Endodontists/ American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) (AAE 2011, 2015), de la ESE (European Society of Endodontology) (Patel y cols. 2014) y de la EAMDFR (European Academy of Dentomaxillofacial Radiology) (Sedentextct2012). Debemos tener en cuenta, que todas las recomendaciones de uso del CBCT en endodoncia es para sistemas o equipos de CBCT con campo de adquisición (FOV) limitado o focalizado al área a tratar, ya que vamos a disminuir o limitar la dosis de radiación al paciente, vamos a obtener una mayor resolución espacial, tamaños de vóxel más pequeños y volúmenes más pequeños que interpretar (AAE 2011, 2015).

El uso en endodoncia de equipos de CBCT con campo de adquisición (FOV) limitado está recomendado en las siguientes situaciones (AAE 2015);

1. Diagnóstico

La periodontitis apical es una de las condiciones patológicas más frecuentes que afectan a los dientes. La radiografía periapical es un método de diagnóstico esencial para el diagnóstico endodóntico porque ofrece una evidencia importante sobre la progresión, disminución y persistencia de la periodontitis apical (Estrela y cols. 2008b). El éxito del tratamiento está determinado por la desaparición de los síntomas y cuando la radiolucidez apical está ausente después del tratamiento (ESE 1994). La radiolucidez apical puede no ser visible radiográficamente aunque pueda existir clínicamente (Bender y cols. 1961a, 1961b). Para que una lesión periapical sea visible radiográficamente, debe haber por lo menos un 30-50% de pérdida mineral de hueso (Bendery cols. 1961a, 1961b). Otros aspectos, como las variaciones morfológicas apicales, densidad del hueso circundante, angulación de los rayos X y contraste radiográfico también puede influenciar la interpretación radiográfica (Halse y cols. 2002). También la localización de las lesiones en diferentes tipos de hueso influencia la visualización radiográfica (Huumonen y cols. 2002).

Diversos estudios han demostrado que el CBCT mejora la detección de la periodontitis apical en comparación con la radiografía periapical (Lofthag-Hansen y cols. 2007, Lowy cols. 2008, Paula-Silva y cols. 2009, Velvart y cols. 2001, Lennon y cols. 2011). El éxito del tratamiento endodóntico será mejor cuando el tratamiento sea realizado antes de la observación de signos de periodontitis apical en la radiografía (Friedman y cols. 2002), y nos ayudará en el diagnóstico de la periodontitis apical cuando los signos, síntomas y hallazgos radiográficos no sean concluyentes (AAE 2011, 2015, Sedentextct 2012, Patel y cols. 2009a).

2. Tratamiento inicial

El éxito del tratamiento endodóntico depende de la identificación de todos los conductos o sistema de conductos radiculares para que puedan ser conformados, desinfectados y obturados (Vertucci y cols. 1984). La radiografía periapical convencional frecuentemente no puede identificar el número de conductos de un diente que va a ser sometido a un tratamiento de conductos (Tu y cols. 2007, Zheng y cols. 2009). El conocimiento de la presencia o ausencia de conductos accesorios y raíces antes del comienzo del tratamiento endodóntico, nos conducirá a tasas de detección más altas y cavidades de acceso más conservadoras. Una morfología indeterminada o complicada puede aumentarlos errores de procedimiento operatorios tales como la formación de escalones, transporte apical o incluso perforaciones, lo que comprometerá el éxito del tratamiento (Weine y cols. 1976, Roane y cols. 1985, Zheng y cols. 2009).

El CBCT ha demostrado ser un método de imagen seguro y exacto para identificar de manera precisa la curvatura radicular de dientes en los que con la radiografía convencional periapical no se podía evaluar (Estrela y cols. 2008c), así como para realizar una evaluación y un plan de tratamiento adecuado en dientes con anomalías morfológicas; tales como dens in dente (Durack y cols. 2011), o en sistemas de conductos complejos como en incisivos, premolares y molares mandibulares (Fig. 1) (Cleghorn y cols. 2008, de Paula y cols. 2013, de Pablo y cols. 2010). El CBCT también ha demostrado su exactitud a la hora de identificar conductos no tratados en dientes con tratamientos endodónticos realizados anteriormente y sintomatología persistente (Cotton y cols. 2007), así como en la identificación de la presencia o ausencia del conducto mesio-palatino en los primeros y segundos molares maxilares (Blattner y cols 2010, Ramamurthy y cols. 2006, Matherne y cols. 2008, Baratto Filho y cols. 2009, Vizzotto y cols. 2013). Además de utilizar el CBCT para evaluar de manera pre-operatoria posibles complicaciones o dificultades que nos podemos encontrar a la hora de realizar el tratamiento endodóntico, también se recomienda su uso de manera intra-operatoria, para la identificación y localización de conductos calcificados (AAE 2015, Ball y cols. 2013).

3. Retratamiento endodóntico no quirúrgico

La radiografía periapical convencional 2D nos muestra una limitada información a la hora de diagnosticar en endodoncia, y puede conducir al clínico a no diagnosticar de manera correcta una patología presente. El CBCT nos ofrece una información tridimensional y dinámica en los planos del espacio que la radiografía periapical no puede ofrecernos. A la hora de evaluar dientes con; tratamientos endodónticos previos que no están curando, complicaciones endodónticas como sobrextensiones de material de obturación, instrumentos separados o localización de perforaciones, los datos obtenidos por el CBCT nos van a permitir realizar un diagnóstico y plan de tratamiento correcto (Fig.2). Varios estudios han demostrado la influencia del CBCT en el diagnóstico y plan de tratamiento en comparación con la radiografía periapical, mostrando que después de observar los datos obtenidos mediante CBCT, los examinadores alteraban su plan de tratamiento en el 62’2% (Ee y cols. 2014). También se ha demostrado que el CBCT tiene una influencia significativa en la elección del plan de tratamiento; entre especialistas en casos endodónticos de alta dificultad (Rodríguez y cols. 2017a), en las estrategias para el retratamiento endodóntico tanto entre odontólogos generales como entre endodoncistas y que la opción de la extracción del diente estudiado aumentaba significativamente después de observar el CBCT (Rodríguez y cols. 2017b).

La fractura radicular vertical (FRV) es definida como una fractura completa o incompleta iniciada en la raíz a cualquier nivel, y normalmente con una orientación buco-lingual (AAE 2008). Es difícil en muchas ocasiones llegar a un diagnóstico definitivo de fractura radicular vertical basándose en los signos y síntomas presentes ya que éstos no son específicos de las fracturas y pueden ser muy similares al de otras patologías endodónticas o periodontales (Tsesis y cols. 2010). La presencia de FRV normalmente está asociada a un pobre pronóstico del diente afectado y en casos de retratamiento endodóntico no quirúrgico disminuye significativamente el pronóstico del caso (Morfis y cols. 1990). La exactitud de la radiografía periapical convencional a la hora de diagnosticar esta entidad es limitada, debido a su naturaleza bidimensional (Patel y cols. 2009b). La FRV sólo será visible directamente en la radiografía periapical si hay separación de fragmentos y la fractura está en el mismo plano y dirección del haz de rayos X (Meister y cols. 1980). Si la fractura no está en el mismo plano que el haz de rayos X, y por tanto no es visible en la radiografía periapical convencional, el clínico debe interpretar los datos obtenidos basándose en la pérdida de hueso perirradicular. Los signos radiográficos más habituales encontrados en la FRV son una radiolucidez en forma de “gota de agua” alrededor de la raíz del diente afectado, radiolucidez lateral periodontal en la raíz, o radiolucidez angular en el hueso crestal que se extiende a lo largo de la raíz (Tamse y cols. 1999, Testori y cols. 1993).

El CBCT permite al clínico observar el diente y las estructuras circundantes como el ligamento periodontal y el hueso alveolar, desde múltiples planos y diferentes ángulos, evitando las limitaciones de la radiografía periapical convencional a la hora de diagnosticar de manera predecible las fracturas radiculares verticales (Tyndall y cols. 2012, Duracky cols. 2012). Diversos estudios tanto in vivo como ex vivo han demostrado que el CBCT tiene mayor sensibilidad, especificidad y exactitud en la detección de fracturas radiculares verticales en comparación con la radiografía periapical convencional (Edlund y cols. 2011, Hassan y cols. 2009, Hassan y cols. 2010, Wang y cols. 2011a, Kambungton y cols. 2012, Bernardes y cols. 2009, Metska y cols. 2012, Brady y cols. 2014). Es muy importante la detección temprana de las FRVs para evitar daños más extensos y adicionales a los tejidos periodontales, así como tratamientos innecesarios y costosos para el paciente (Fig. 3). Cuando una FRV permanece no detectada, la inflamación persistente de los tejidos de soporte puede conducir a una fallo periodontal seguido de una pérdida ósea y el desarrollo de un defecto óseo profundo.Esta pérdida ósea continuará hasta que la FRV haya sido detectada y tratada, comprometiendo el éxito de los futuros procedimientos restauradores (Moule y cols. 1999, Dutra y cols. 2017). Debemos tener en cuenta, que la mayoría de las veces las fracturas radiculares verticales están asociadas a dientes con tratamientos endodónticos, por lo que pueden aparecer artefactos debido a la presencia de materiales intra-conducto que pueden interferir con la calidad y capacidad diagnóstica de la imagen obtenida por el CBCT (Hassan y cols. 2010, Wenzel y cols. 2009, Melo y cols. 2010). En estos casos la absorción de la radiación por el material de obturación puede crear artefactos por endurecimiento del haz y en raya (Schulze y cols. 2011). Estos artefactos pueden simular o enmascarar una fractura disminuyendo la sensibilidad y especificidad de las imágenes obtenidas mediante el CBCT (Hassan y cols. 2010, Wenzel y cols. 2009, Wang y cols. 2011, Khedmat y cols. 2010, Chang y cols. 2016, Chavda y cols. 2014). La resolución espacial de cada equipo de CBCT es uno de los factores que puede influenciar la detección de una fractura radicular, así como el tamaño de la fractura y la presencia de artefactos causados por los materiales intraconducto. Varios estudios han demostrado una mayor exactitud en el diagnóstico de la FRV cuando se utilizan tamaños de vóxel más pequeños (Meloy cols. 2010, da Silveira y cols. 2013, Wenzel y cols. 2009, Kamburoglu y cols. 2010, Özer y cols. 2011) y campos de adquisición (FOV) focalizados. Por todas estas razones, la utilización del CBCT de campo limitado o focalizado está indicada en el diagnóstico de las fracturas radiculares verticales cuando el examen clínico y la radiografía intraoral 2D nos dan resultados no concluyentes en la detección dela FRV.

4. Retratamiento endodóntico quirúrgico

La utilización del CBCT en el retratamiento endodóntico quirúrgico se ha mostrado como una herramienta muy útil para su planificación (Rigolone y cols. 2003, Tsurumchi y cols. 2007, Venskutonis y cols. 2015, Low y cols. 2008, Patel y cols. 2007, Lauber y cols. 2012, Huumonen y cols. 2006). Las imágenes tridimensionales que obtenemos con el CBCT nos permiten observar de manera clara y precisa las relaciones anatómicas del diente que va a recibir el tratamiento quirúrgico (Patel y cols. 2007, Patel y cols. 2009a, Bornstein y cols. 2011, Lu y cols. 2012). Además los datos obtenidos nos van a permitir visualizar mayor número de hallazgos clínicos relevantes que no van ser visibles en la radiografía convencional 2D, como; lesiones en el seno maxilar, ensanchamiento de la membrana del seno maxilar, conductos no tratados, verdadera extensión de la lesión periapical (Fig. 4), distancia de las raíces de molares mandibulares al conducto dentario inferior, localización del seno maxilar entre las raíces de molares superiores (Low y cols. 2008, Scarfe y cols. 2009, Bornstein y cols. 2011, Rigolone y cols. 2003, Shahbazian y cols. 2013).

5. Traumatología dento-alveolar

El examen clínico para evaluar la extensión de las lesiones provocadas en un trauma dental incluyen test de movilidad, percusión, palpación, cambios de color, test de sensibilidad pulpar y examen radiográfico con diferentes proyecciones (Andreasen y cols. 2015). Todas las pruebas iniciales que se realizan cuando ocurre una lesión traumática deben incluir una evaluación radiográfica, para evaluar el estado del desarrollo de la raíz, observar posibles lesiones en la raíz del diente y estado de los tejidos de soporte periodontales. Sin embargo, debido a las limitaciones inherentes de la bidimensionalidad de la radiografía periapical convencional, numerosos estudios han demostrado una reducida sensibilidad en el diagnóstico de dientes traumatizados mediante esta técnica radiográfica (Cohenca y cols. 2007a, Iikubo y cols. 2009). Las imágenes tridimensionales de la TCHC nos permiten una mejor visualización del diente traumatizado y elimina las superposiciones. Varios estudios han demostrado una mejora en la capacidad diagnóstica del CBCT en comparación con la radiografía periapical convencional, en los casos de traumatología dento-alveolar (Cohenca y cols. 2007a, Cohenca y cols 2007b, May JJ y cols. 2013a). El examen clínico y radiográfico inicial del paciente que ha sufrido un trauma es crucial para determinar el diagnóstico inicial, gravedad de las lesiones producidas, elaboración de un plan de tratamiento adecuado y realizar un programa de seguimiento (Cohenca y cols. 2007a). Las lesiones traumáticas dentales son emergencias que deben ser tratadas de manera adecuada y eficiente para disminuir el dolor y restaurar la función y estética. El tratamiento de urgencia y las decisiones clínicas deben de ser realizadas en el momento del trauma. Además, es necesario un seguimiento a largo plazo debido a la alta incidencia de complicaciones (Al-Jundi 2004). La mayoría de los traumas maxilofaciales afectan solamente a la dentición (50%), o a la dentición y los tejidos blandos adyacentes (36%) (Gassner y cols. 1999). Sin embargo, hay un porcentaje menor (13’6%) en el que ocurren fracturas óseas asociadas, que debemos diagnosticar porque van a influenciar el plan de tratamiento y el pronóstico. La radiografía periapical posee una baja sensibilidad a la hora de detectar pequeños desplazamientos dentales, radiculares y fracturas alveolares (Kositbowornchai y cols. 2001). El CBCT sobrepasa las limitaciones de la radiografía periapical convencional, a la hora de diagnosticar de manera adecuada y precisa las lesiones traumáticas, mejorando particularmente la visualización y detección de fracturas radiculares y luxaciones laterales (Fig. 5).

Una de las complicaciones que pueden ocurrir en traumatología dento-alveolar son las fracturas radiculares horizontales. Aunque su incidencia es baja (0.5-7%) en comparación con otras formas de lesiones dentales traumáticas (Andreasen y cols. 2007, Orhan y cols. 2010), su diagnóstico correcto es complicado mediante métodos de imagen convencionales como la radiografía periapical convencional (Palomo y cols. 2009, Cohenca y cols. 2007, Diangelis y cols. 2012, Flores y cols. 2007, de Martin y cols. 2009). Si el haz de rayos X no pasa directamente a través de la línea de fractura, la fractura no se podrá observar radiográficamente la mayoría delas veces (Orhan y cols. 2010), aunque está indicado realizar diferentes proyecciones variando la angulación horizontal para intentar localizar la posición exacta de la fractura. La inflamación de los tejidos blandos, pequeños desplazamientos del fragmento fracturado, superposición de estructuras y la presencia de artefactos u objetos extraños también pueden complicar la visualización de la fractura en la radiografía periapical convencional (Tetradis y cols. 2010). La presencia de una orientación oblicua de la línea de fractura en el plano sagital puede llevar a un diagnóstico erróneo en la localización de la fractura, ya que lo parece una fractura limitada a un tercio de la raíz del diente, puede involucrar una mayor extensión visto en el plano sagital (Bornstein y cols. 2009, Zabalegui y cols. 2008). Además la radiografía periapical convencional tiene poca sensibilidad en la detección de fracturas alveolares asociadas a estas fracturas horizontales (Cohenca y cols. 2007). Dado que el plan de tratamiento y el pronóstico va a variar dependiendo de la localización de la fractura horizontal, es imprescindible detectar la presencia o no de este tipo de fracturas, su localización y orientación (Fig. 6). El CBCT nos permite diagnosticar de manera precisa la presencia o ausencia de una fractura radicular horizontal así como la localización exacta, extensión y orientación de la línea de la fractura (Ikubo y cols. 2009).

Diferentes estudios han mostrado también la presencia de fracturas horizontales en dientes posteriores sin tratamientos endodónticos presentes (Legan y cols. 1995, Wangy cols. 2011b, Andreasen y cols. 1967, Clarkson y cols. 2015). Aunque su tasa de ocurrencia es muy baja, su diagnóstico mediante métodos de imagen convencionales es muy difícil. El CBCT nos permite un diagnóstico preciso, localización de la fractura, angulación de la fractura e identificación dela raíz afecta en dientes posteriores con fractura radicular horizontal ( May JJ y cols. 2013b, Clarkson y cols. 2015).

6. Reabsorciones

La reabsorción es definida como la eliminación de las estructuras dentales tales como la dentina, cemento y hueso alveolar como resultado de una actividad celular osteoclástica causada por factores fisiológicos, patológico o idiopáticos (Gunraj 1999, Hamilton y cols. 1999, Kleoniki y cols. 2002). La reabsorción puede ser clasificada como interna o externa dependiendo de la localización del defecto de reabsorción (Frank y cols. 1998). La reabsorción interna (Fig. 7) está localizada dentro del sistema de conductos radiculares, ya sea en la región cervical, media o apical, tiende a ser asintomática y normalmente está causada por una infección crónica o un trauma (Wedenberg y cols. 1985, Trope 2002). La reabsorción externa se localiza en la superficie externa de la raíz del diente afectado y es iniciada por los osteoclastos que destruyen la dentina y el cemento, pudiendo incluso en algunos casos alcanzar la pulpa (Andreasen 1985, Tronstad 1988). Varios factores pueden producir la reabsorción externa; dientes impactados, tratamiento ortodóncico, tumores y quistes, dientes reimplantados o luxados, lesiones perirradiculares inflamatorias, enfermedad periodontal y blanqueamiento dental (Becker y cols. 2005, Mohandesan y cols. 2007, Kravitz y cols. 1992, Pohl y cols. 2005, Fuss y cols. 2003, Tredwin y cols. 2006, Rotstein y cols. 1991). La reabsorción radicular externa se pueden clasificar como inflamatoria, cervical invasiva (Fig.8) o reabsorción por substitución (Balto y cols. 2002, Gulsahiy cols. 2007, Bergmans y cols. 2002). La radiografía convencional periapical es el método de imagen de utilizado de manera rutinaria en la práctica clínica para el diagnóstico de las reabsorciones. La detección de este tipo de patologías en la radiografía en dos dimensiones va a estar afectada por el tamaño y localización de la lesión (Kamburoglu y cols. 2008a y 2008b). La mayoría de los diagnósticos erróneos de estos defectos son debidos a la incapacidad de diferenciar entre una reabsorción interna o externa. La interpretación radiográfica del proceso reabsortivo es básico para el diagnóstico diferencial, tratamiento y pronóstico del diente (Cohenca y cols. 2007b). Además al ser procesos patológicos diferentes requieren diferentes protocolos de tratamiento. La radiografía convencional 2D nos ofrece una información limitada sobre la localización y tamaño de la lesión. Además esta información diagnóstica va a estar afectada por las superposiciones anatómicas de la región, la angulación del haz de rayos X, tiempo de exposición, sensibilidad del sensor, procesado y condiciones del análisis visual (Kamburogluy cols. 2008c, Björndal y cols. 1999, Patel y cols. 2009c). El uso del CBCT ha sido recomendado para la detección, diagnóstico, y tratamiento de las reabsorciones internas y externas (Patel y cols. 2009d, 2009e y 2010). El diagnóstico y evaluación tridimensional de las imágenes obtenidas mediante el CBCT van a ser esenciales para determinar la complejidad del tratamiento y el resultado esperado de éste basándose en la localización y extensión de la lesión. Además, también se va a poder evaluar las estructuras anatómicas adyacentes al defecto de reabsorción, en caso de precisar un abordaje quirúrgico (Cohenca y cols 2007b).

ARTÍCULO REALIZADO POR:

Roberto C. Aza, DDS, PhD (Máster en Endodoncia Avanzada, Universidad Europea de Madrid. Práctica privada. Madrid); Borja Zabalegui, DDS, PhD (Profesor Titular Patología y Terapeútica Dental Universidad País Vasco UPV/EHU. Certificate in Endodontics, University of Southern California. Práctica Exclusiva en Endodoncia, Microcirugía Endodóntica y Traumatología. Bilbao); Jesús Santos, DDS; (Práctica Exclusiva en Endodoncia, Microcirugía Endodóntica y Traumatología. León. Certificate in Endodontics, University of Southern California. Práctica Privada Exclusiva Endodoncia y Microcirugía Endodóntica. Valladolid); José María Malfaz, DDS, PhD (Certificate in Endodontics, University of Southern California. Práctica Privada Exclusiva Endodoncia, Microcirugía Endodóntica y Traumatología. Valladolid).

 

REFERENCIAS EN LA REVISTA ENDODONCIA

Mayo 2019

Un curso precongreso y una jornada para higienistas, actividades paralelas del 40 Congreso anual de AEDE en Valencia

El 40 Congreso de AEDE, que se celebrará en Valencia del 31 de octubre al 2 de noviembre, ha programado dos actividades complementarias: un curso y una jornada para higienistas. La primera de ellas tendrá lugar el mismo día de la inauguración  y para asistir será obligatoria la inscripción previa en el congreso.

El doctor Carlos Aznar Portolés será el encargado de conducir este curso precongreso en el Palacio de Congresos de Valencia. De 10.00 a 13.45 horas se desarrollará la parte teórica en dos sesiones centradas en la microcirugía endodóntica predecible en la práctica diaria. La tarde estará dedicada a la parte práctica del curso, que se celebrará en el Endolab del Máster en Endodoncia de la Universidad de Valencia, y los asistentes participarán en esta actividad en dos turnos entre las 15.15 y las 19.15 horas.

Las inscripciones para el curso precongreso tienen un precio reducido hasta el 3 de julio y los interesados pueden elegir entre asistir solamente a la parte teórica o también a la práctica. El precio actual de la primera opción es de 50 euros, mientras que el de la segunda es de 175 euros; ambos se incrementarán hasta los 65 y 225 euros, respectivamente.

Por su parte, las doctoras Susana Hernández y Sofía Folguera y el doctor Francisco Cardona impartirán la jornada para higienistas el sábado 2 de noviembre en tres sesiones, entre las 9.15 y 16.00 horas, en el auditorio 3 del Palacio de Congresos de Valencia. La primera en intervenir será la doctora Hernández, con la sesión ‘Bases y fundamentos para la gestión y la asistencia en la clínica endodóntica’. Le seguirá la doctora Folguera, que hablará de la importancia del equipo en endodoncia con su ponencia ‘Cuatro manos y un solo tratamiento’.

La jornada se completará con la intervención del doctor Cardona en una sesión conjunta para dentistas e higienistas titulada ‘Conoce los secretos de la fotografía clínica en Endodoncia’. Antes del 3 de julio la cuota de inscripción tiene un precio reducido de 80 euros y de 70 euros para los colegiados en el Colegio de Higienistas de la Comunidad Valenciana.

Abril 2019

Influencia de la tomografía computarizada de haz cónico en el plan de tratamiento endodóncico

INTRODUCCIÓN

En endodoncia, el examen clínico y radiográfico es un componente esencial para alcanzar un adecuado diagnóstico. Es difícil lograr un plan de tratamiento exitoso si el diagnóstico previo no ha sido el acertado. Una mala planificación del tratamiento endodóntico puede tener efectos potencialmente negativos en el resultado del tratamiento planificado, pudiendo resultar en un tratamiento endodóntico innecesario o inapropiado (Cotton y cols. 2007).

Elegir el tratamiento adecuado para cada caso es una tarea que viene condicionada por diferentes factores objetivos y subjetivos. Es un proceso que requiere, en primera instancia, de un conocimiento sólido basado en la evidencia y, por otra parte, de una valoración de factores subjetivos relacionados con el clínico y el paciente. También hay que considerar otros factores significativos tales como los antecedentes educativos y el nivel de experiencia clínica del operador (Dechouniotis y cols. 2010).

Se sabe con certeza que el examen radiográfico está diseñado para detectar cambios patológicos a nivel tisular pero no a nivel celular (Brynolf 1967). Actualmente, a pesar de utilizar sistemas de imágenes muy avanzados no es posible detectar la presencia de células inflamatorias u otros cambios sutiles que se producen en los tejidos periapicales. En una revisión sistemática de la literatura, Petersson y cols. (2012) concluyeron que el examen radiográfico no proporciona suficiente información en relación a las diferentes condiciones de las lesiones periapicales (grado de inflamación y estado patológico).

En este sentido, está demostrado que las radiografías periapicales (RP) revelan una cantidad limitada de información que puede llevar al clínico a diagnosticar erróneamente o pasar por alto una patología. En algunos casos, la planificación del tratamiento endodóntico basada en RP puede ser inadecuada (Edlund y cols. 2011). Existen determinadas áreas que no pueden ser evaluables claramente debido a la superposición de estructuras anatómicas o áreas donde el hueso cortical denso enmascara pequeñas áreas de pérdida mineral en el hueso esponjoso (Bender 1997). En ocasiones, las RP no detectan aquellas lesiones periapicales que se encuentran en hueso esponjoso. Lesiones de cierto tamaño se pueden detectar cuando están cubiertas por una cortical delgada; sin embargo, cuando éstas están por debajo de una cortical gruesa no se pueden detectar con RP (Bender 1997, de Paula-Silva 2009, Patel y cols. 2012). Es por ello, y acorde con la literatura disponible, que múltiples RP no implican una mayor detección de lesiones periapicales (Lofthag-Hansen y cols. 2007, Low y cols. 2008, Bornstein y cols. 2011).

La tomografía computarizada de haz cónico (TCHC), en inglés llamada cone-beam computed tomography (CBCT), es una herramienta que puede superar estas limitaciones. La CBCT fue especialmente diseñada para obtener imágenes tridimensionales del esqueleto maxilofacial con dosis de radiación muy bajas (Stavropoulos & Wenzel 2007). Mediante la CBCT se eliminan las superposiciones de estructuras anatómicas, y se puede realizar un diagnóstico diferencial con una técnica no invasiva y altamente eficaz.

Estudios realizados in vitro e in vivo han confirmado que con la CBCT se detectan más lesiones periapicales (Estrela y cols. 2008, Edlund y cols. 2011). Además, la CBCT permite superar muchas limitaciones de las RP, como la detección temprana de reabsorciones cervicales invasivas o fracturas verticales radiculares, la planificación tridimensional (3D) en casos quirúrgicos, o la evaluación 3D del espacio del conducto radicular y la anatomía circundante (Estrela y cols. 2008, Maini y cols. 2008, Hassan y cols. 2009, Patel ycols. 2010, Edlund y cols. 2011). Por tanto, parece lógico pensar que el uso de la CBCT puede mejorar el diagnóstico y, por consiguiente, la planificación del tratamiento.

En el año 2014 una investigación realizada por el grupo de Ee y cols. (2014) utilizaron, por primera vez, la CBCT como referencia para determinar la influencia de ésta en el proceso de toma de decisión y plan de tratamiento endodóntico. Los autores seleccionaron aleatoriamente 30 casos endodónticos y éstos fueron mostrados a 3 endodoncistas certificados por la Asociación Americana de Endodoncia. En la primera sesión les mostraron los casos solamente con la historia clínica de cada caso y las RP. Al cabo de 2 semanas, les presentaron los mismos casos de forma aleatoria con el añadido de las imágenes de la CBCT. Los autores concluyeron que la CBCT preoperatoria proporciona más información diagnóstica que una RP preoperatoria y que ésta puede influir directamente en el plan de tratamiento del clínico. Las modificaciones en el plan de tratamiento alcanzaron el 62% de todos los casos. Resultados similares fueron obtenidos también por Mota de Almeida y cols. (2015), los cuales evidenciaron el peso tan importante de la CBCT en el diagnóstico endodóntico.

En consecuencia, es de suma importancia que en un entorno interdisciplinar exista una planificación del tratamiento endodóntico usando la CBCT como elemento diagnóstico entre los diferentes especialistas. Sin embargo,todos estos estudios realizados entre especialistas no habían utilizado la CBCT como herramienta diagnóstica, como tampoco habían prestado atención a la evaluación dela dificultad endodóntica de los casos ni a la dificultad a la hora de tomar la decisión (Pagonis y cols. 2000, Saunders y cols. 2000, Doornbusch y cols. 2002, Balto & Al-Madi 2004). Este vacío en la literatura es el que impulsó a nuestro grupo de investigación a la realización de 2 estudios (Rodríguez y cols. 2017a, Rodríguez y cols. 2017b).

En la primera parte de nuestra investigación (Rodríguez y cols. 2017a) se seleccionaron aleatoriamente 30 casos. Éstos representaban una amplia gama de situaciones clínicas con dientes no tratados y tratados endodónticamente. Los casos fueron clasificados según la guía de dificultad de la Asociación Americana de Endodoncia (2006) en tres grandes grupos: casos de dificultad baja, casos de dificultad moderada y casos de dificultad alta. Cada grupo estaba conformado por 10 casos, y éstos se mostraron a diferentes grupos de especialistas (endodoncistas, periodoncistas, prostodoncistas y cirujanos orales).

En la segunda parte de la investigación (Rodríguez y cols. 2017b) seleccionamos aleatoriamente únicamente 8 casos. La principal diferencia respecto a la primera parte de la investigación es que en ésta todos los casos correspondieron a dientes con sintomatología y fracaso endodóntico previo. La selección aleatoria de estos casos fue a partir de un grupo de dientes que presentaban molestias y que, por tanto, requerían de algún tipo de tratamiento. Los examinadores se reunieron en 1 misma aula y se registraron los datos individuales para cada participante. En ambos estudios, reunimos de nuevo a todos los examinadores al cabo de un mes para que valoraran los mismos casos organizados al azar con la información adicional de las exploraciones CBCT.

Los resultados de nuestra investigación (Rodríguez y cols. 2017a) evidenciaron que el examen preoperatorio de la CBCT es una herramienta útil con un potencial significativo para modificar la toma de decisiones por parte del clínico. Los examinadores (prostodoncistas, endodoncistas, cirujanos orales y periodoncistas) alteraron su plan de tratamiento después de ver la CBCT en el 27.3% de los casos. Sin embargo, esta alteración subió hasta el 52.9% cuando analizamos exclusivamente los casos de dificultad alta. Esta inestimable información puede permitir a los especialistas a planificar mejor el tratamiento endodóntico o a plantearse realizar una exploración mediante CBCT antes de decidir una opción de tratamiento definitiva.

Por otro lado, los resultados obtenidos en la segunda parte de la investigación (Rodríguez y cols. 2017b) demostraron la capacidad de la CBCT en modificar la toma de decisiones ante un fracaso endodóntico. Los examinadores alteraron su plan de tratamiento en un 49.8% de los casos después de visualizar las imágenes 3D. Curiosamente, los odontólogos generales cambiaron significativamente en más ocasiones su plan de tratamiento en comparación con los endodoncistas. Estos resultados se pueden explicar por una mayor experiencia de los endodoncistas en la evaluación de problemas endodónticos mediante la CBCT. La falta de estudios en este sentido hace imposible una corrobación exacta de esta afirmación.

Los endodoncistas, al igual que sucede en el estudio de Bigras y cols. (2008), recomendaron con mayor frecuencia tratamientos para conservar los dientes en comparación con los odontólogos generales. En relación a la opción de extraer el diente, ésta se vio incrementada de un 5.63% a un 13.13% en los endodoncistas y de un 14.69% a un 23.44% en los odontólogos generales. Este incremento puede deberse a la capacidad de la CBCT para detectar todo tipo de patologías y/o detalles tales como fracturas radiculares, reabsorciones, perforaciones, etc. (Patel y cols. 2015).

Por todo a ello, a continuación presentaremos diferentes situaciones clínicas en las que la CBCT puede jugar un papel fundamental en relación al plan de tratamiento endodóncico.

1) Evaluación de la anatomía radicular del sistema deconductos

Está demostrado que la naturaleza bidimensional (2D) de las RP hacen que sea prácticamente imposible que éstas revelen de forma consistente el número real de conductos radiculares presentes en cada diente. La interpretación de una imagen puede dar lugar a confusión, no sólo por la anatomía de sus estructuras circundantes, sino también por la de los propios dientes. En una investigación realizada por Matherne y cols. (2008) se comparó la capacidad del sistema de radiografía digital de placa de fósforo y la CBCT para detectar el número de conductos radiculares en 72 dientes extraídos. Los resultados fueron muy significativos; los endodoncistas fueron incapaces de identificar al menos un conducto radicular en el 40% de los dientes cuando usaban la radiografía digital. Está ampliamente demostrado en la literatura, que la omisión de un conducto radicular es una de los principales motivos de fracaso endodóntico (Olcay ycols. 2018) (Fig. 1).

Los primeros molares inferiores pueden mostrar diferentes variaciones anatómicas. La principal variante en este tipo de dientes es la presencia de una raíz supernumeraria (disto-lingual [DL]) (Fig. 2a-h). Recientemente, en una revisión de la literatura que realizamos pudimos observar una frecuencia de primeros molares inferiores con raíces DL del 14,4% (Abella y cols. 2012). Además, pudimos constatar que la etnia es un factor predisponente para esta variación anatómica. Tu y cols. (2007, 2009) encontraron una prevalencia de raíces DL del 21% cuando utilizaron RP; en cambio, este porcentaje subió hasta el 33% cuando visualizaron la muestra mediante CBCT. En conclusión, para una correcta identificación de la raíz DL es indispensable realizar múltiples RP, especialmente realizando una angulación de 25º en sentido mesial. En caso que la imágenes 2D den lugar a duda o a una gran dificultad en la interpretación radiográfica, se puede realizar una CBCT de volumen limitado para evaluar o confirmar la presencia de la raíz DL. En otros casos, menos frecuentes aún (0%-2%), puede aparecer una raíz adicional en el lado mesio-vestibular (MV), conocida como radix paramolaris (Calberson y cols. 2007) (Fig. 2i-l). Una mala interpretación radiográfica de cualquiera de este tipo de raíces accesorias puede conducir erróneamente a una mala de decisión en el plan de tratamiento.

Diferentes estudios han utilizado la CBCT para estudiar la morfología del sistema de conductos de molares superiores (Neelakantan y cols. 2010, Blattner y cols. 2010). Blattner y cols. (2010) evaluaron in vitro la prevalencia de segundos conductos MV tanto en primeros como en segundos molares superiores extraídos. Los dientes se seccionaron axialmente para confirmar la verdadera cantidad de conductos radiculares. En total, los autores encontraron una correlación del 80% entre los hallazgos de la CBCT y los resultados obtenidos a través de los cortes de los dientes. Por su lado, Neelakantan y cols. (2010) compararon la eficacia de seis métodos (diafanizaciones, CBCT, tomografía computarizada periférica cuantitativa, TC helicoidal, radiografía digital y radiografía digital mejorada con contraste) para identificar los sistemas de conductos radiculares de 95 dientes. Sus resultados mostraron que la CBCT era tan precisa como el ‘gold-standard’ o criterio de referencia (técnica modificada de diafanización). Además, al igual que en estudios previos (Abella y cols. 2012, Abella y cols. 2014), el acuerdo intra- e inter-examinador fue significativamente mayor con la CBCT.

Las reconstrucciones 3D de imágenes CBCT permiten a los clínicos apreciar completamente la anatomía interna del sistema de conductos radiculares en cada tipo de diente (Maini y cols. 2008, Pagonis y cols. 2000). El conocimiento previo de la cantidad de conductos radiculares y su ubicación da como resultado una identificación predecible de todos los conductos radiculares (Kvist y cols. 2004, Bigras y cols. 2008, Saunders y cols. 2000). Es por eso que, ante un fracaso endodóntico previo, los autores sugerimos la posibilidad de realizar una CBCT de volumen limitado siempre y cuando la causa de dicho fracaso no sea evidente mediante exámenes convencionales.

La CBCT también es muy valiosa para evaluar dientes con una anatomía poco común, como dientes con un número inusual de raíces, dientes dilacerados, dientes que exhiben una invaginación, dientes con conductos en forma de C y dientes fusionados (McCaul y cols 2001, Abella y cols. 2015). Sin embargo, la realización de una CBCT debe reservarse para casos específicos donde la anatomía del conducto radicular no se puede apreciar completamente con los RP convencionales y/o bajo el microscopio (Patel y cols. 2015).

2) Fracturas radiculares verticales, reabsorciones y perforaciones

La fractura radicular vertical (FRV) completa o incompleta se inicia y se desarrolla longitudinalmente a lo largo de la raíz (Rivera & Walton 2007). Si los fragmentos aún no se han separado o desplazado (fractura incompleta), la fractura puede ser difícil de diagnosticar con RP. Tal y como describen Tsesis y cols. (2010), es difícil alcanzar un diagnóstico de certeza basándonos únicamente con los signos y síntomas, pues éstos no son específicos de las fracturas y pueden simular otras entidades de origen endodóntico o incluso periodontal. Meister y cols. (1980) concluyeron que la FRV sólo puede detectarse directamente mediante RP cuando hay una separación evidente de los fragmentos radiculares o si ésta atraviesa la dirección del haz de rayos X. Si la fractura no se encuentra en el plano del haz de rayos X, el clínico se ve obligado a hacer interpretaciones basadas en la pérdida ósea perirradicular.

Existe cierta controversia acerca de la precisión de las imágenes CBCT para detectar FRV. Algunos estudios han encontrado que las imágenes CBCT son más precisas que las RP. Özer (2010) creó fracturas de diferentes grosores que iban de 0 a 0,4 mm y llegó a la conclusión que las imágenes de la CBCT se acercaban significativamente más al diagnóstico correcto que las RP (82% y 42%, respectivamente). Bernardes y cols. (2009) llevaron a cabo un estudio en dientes tratados endodónticamente en el que las imágenes CBCT detectaron FRV en el 90% de los casos, mientras que la RP sólo lo hicieron en el 10%. Sin embargo, este estudio no confirmó ni la presencia ni ausencia de la fractura radicular en comparación a una referencia estándar.

Algunos estudios (Patel y cols. 2013, Brady y cols. 2014) han concluido que las imágenes obtenidas a partir de la CBCT son un método poco fiable para detectar FRV, mientras que otros no han encontrado diferencias entre CBCT y RP (da Silveira y cols. 2013, Junqueira y cols. 2013). Chavda y cols. (2014) concluyeron que tanto la CBCT como las RP tenían una alta especificidad (0.92 para RP y 0.83 para la proyección de imágenes con CBCT) pero que ambos mostraron baja sensibilidad, a 0.27 y 0.15, respectivamente. Estos resultados indican que la probabilidad de detectar un FRV es baja para ambas modalidades. Por lo tanto, las imágenes CBCT pueden ser un complemento muy útil después de un exhaustivo examen clínico, pero este sistema de ninguna manera garantiza un diagnóstico de certeza de una FRV.

Una reabsorción radicular se define como la pérdida fisiológica o patológica de los tejidos duros dentales como resultado de diferentes actividades osteoclásticas (Patel & Pitt Ford 2007). A diferencia de otras estructuras como el hueso, que se somete a una remodelación fisiológica continua a lo largo de la vida, la reabsorción radicular de los dientes permanentes no se produce de forma natural y es invariablemente de naturaleza inflamatoria. Por tanto, la reabsorción radicular en la dentición permanente es un evento patológico; si no se trata puede provocar la pérdida prematura de los dientes afectados (Patel y cols. 2010). El diagnóstico de una reabsorción radicular se basa principalmente en el examen radiográfico y en la información adicional obtenida a partir de la historia y los hallazgos clínicos (Gulabivala & Searson 1995).

Actualmente, aunque las RP son el estándar de referencia para la detección de reabsorciones radiculares, las exploraciones CBCT pueden ayudar en cómo enfocar adecuadamente el tratamiento de éstas (Vaz de Souza y cols. 2017, Goodell y cols. 2018) (Figs. 3 y 4). Diferentes estudios in vitro (Kamburoglu y cols. 2010, D’Addazio y cols. 2011, Durack y cols. 2011, Bernardes y cols. 2012) han demostrado la superioridad de la CBCT en relación a la precisión diagnóstica en comparación a las RP. Además, investigaciones como las Durack y cols. (2011) y de Bernardes y cols. (2012) han demostrado la capacidad de la CBCT para detectar reabsorciones incipientes, antes que éstas se puedan identificar mediante sistemas radiográficos convencionales. Sin embargo, aún no está claro si el tamaño del voxel afecta el potencial de la CBCT para detectar estas cavidades (Neves y cols. 2012).

Dos estudios clínicos (Patel y cols. 2009, Estrela y cols. 2009) llegaron a la conclusión que la CBCT es superior a las RP en la identificación y determinación del grado de reabsorción radicular. Patel y cols. (2009) encontraron que la CBCT era 100% precisa en relación a su capacidad de diagnosticar la presencia de reabsorciones, mientras que la sensibilidad de las RP era significativamente menor. En conclusión, la CBCT es una modalidad de imagen adecuada para la evaluación de la condición real de los dientes diagnosticados con reabsorción radicular. Este hecho mejora deforma significativa el plan de tratamiento (Goodell y cols. 2018).

La perforación del conducto radicular es un error de procedimiento que da como resultado la comunicación entre las paredes del conducto radicular y el espacio periodontal. A nivel general, la presencia de una perforación afecta de forma negativa el pronóstico del retratamiento endodóntico (Ingle 1961). En las fases 3 y 4 del estudio de Toronto (de Chevigny y cols. 2008), el porcentaje de éxito observado en los dientes con una perforación fue del 31%; porcentaje significativamente menor que los dientes que no presentaban perforación.

La detección radiográfica en 2D de una perforación localizada en la superficie vestibular o lingual/palatina de una raíz supone un desafío debido a la superposición de estructuras. Kamburoglu y cols. (2015) concluyeron que las imágenes obtenidas a partir del ProMax 3D Max CBCT (Planmeca Oy, Helsinki, Finlandia), en todos los tamaños de voxel, fue útil a la hora de determinar la presencia y las dimensiones de perforaciones localizadas en furca. Cuando la información obtenida a partir del examen clínico y el uso de técnicas 2D tradicionales no es suficiente, las imágenes CBCT pueden ayudar a identificar no solamente perforaciones,sino también desviaciones/transportes en el conducto, instrumentos fracturados, etc. (Shemesh y cols. 2011, D’Addazioy cols. 2011). Por tanto, ante cualquier tipo de perforación,el diagnóstico final y la elección del tratamiento siempre deben hacerse junto a los hallazgos clínicos.

3) Traumatismos dentales

Las lesiones dentales traumáticas presentan un desafío para cualquier clínico. Es esencial la realización de un correcto diagnóstico, una planificación adecuada del tratamiento, así como un seguimiento de los casos en el tiempo. Todo estos pasos se deben basar en una detallada historia clínica y en una evaluación clínica y radiográfica (Diangelis y cols. 2012). Según las guías de la International Association of Dental Traumatology es necesario realizar diferentes radiografías en varias proyecciones (90º horizontal, radiografía oclusal y lateral desde la cara mesial o distal del diente afectado) (Flores y cols. 2007).

Las fracturas radiculares horizontales generalmente afectan los incisivos centrales superiores; son típicamente de origen traumático, y están asociadas a accidentes, lesiones deportivas o peleas (Andreasen y cols. 2010). El pronóstico de estos dientes está influenciado por varios factores, como el grado de dislocación, la etapa de formación de la raíz, la ubicación de la fractura, el intervalo de tiempo entre el traumatismo y el tratamiento, y el tipo de traumatismos dental (por ejemplo, desplazamiento o no del fragmento coronal) (Roig y cols. 2011). El principal inconveniente que ofrecen las RP es que sólo seremos capaces de detectar la línea de fractura si el haz de rayos X pasa directamente a través de él. La ausencia de signos radiográficos cuando el haz de rayos X no es paralelo al plano de la fractura de la raíz, el desplazamiento del diente y/o la fractura del hueso alveolar son limitaciones comunes de las RP intraorales (Patel y cols. 2015).

El uso de la CBCT permite un diagnóstico preciso de la presencia o ausencia de fracturas horizontales, así como su ubicación, extensión y dirección exacta (Ilgüy y cols. 2009, Costa y cols. 2011) (Fig. 5). Las últimas guías de traumatología sugieren que, además de la radiografía convencional, las exploraciones CBCT pueden considerarse para el diagnóstico de la fractura radicular horizontal (Diangelis y cols. 2012). Bornstein y cols. (2009) destacaron la relevancia de la CBCT para el pronóstico y la planificación del tratamiento. Tal y como concluyeron May y cols. (125) existe un riesgo significativo de diagnosticar erróneamente la ubicación de una fractura radicular en dientes anteriores cuando se usan RP debido a la dirección oblicua de la línea de la fractura en el plano sagital.

4) Planificación pre-quirúrgica

En la mayoría de ocasiones, el tratamiento de elección ante un fracaso endodóntico es el retratamiento ortógrado. Sin embargo, existen situaciones clínicas que impiden o dificultan realizar este tratamiento no quirúrgico, quedando como única alternativa viable la opción de la cirugía apical. En este tipo de decisiones, el clínico siempre debe tener en cuenta las preferencias del paciente, así como realizar un detallado análisis de los riesgos y beneficios de cada uno de los tratamientos (Kim & Kratchman 2006).

Actualmente, el tratamiento endodóntico quirúrgico ha mejorado en diversos aspectos; tales como una mejor identificación de los ápices radiculares, unas osteoctomías más pequeñas, así como ángulos de resección menos profundos que preservan más la longitud de la raíz y la del hueso cortical (Kim & Kratchman 2006). Cuando hablamos de técnica moderna en cirugía endodóntica, nos estamos refiriendo a la técnica de cirugía apical bajo el uso del microscopio. Esta técnica moderna tiene una tasa de éxito mucho más alta que la técnica tradicional (Tsesis y cols. 2006). En un metaanálisis realizado por Tsesis y cols. (2013), los autores obtuvieron una tasa de éxito para el tratamiento endodóntico quirúrgico moderno del 89%. En este sentido, la CBCT resulta especialmente útil para el diagnóstico y la planificación del tratamiento quirúrgico.

Los beneficios del uso de la CBCT en la planificación dela cirugía endodóntica son varios: eliminación de superposición de estructuras anatómicas (por ejemplo, hueso cigomático, seno maxilar y otras raíces), detección temprana de lesiones apicales así como sus dimensiones, y detección de cambios de densidad en el hueso apical densidad (Patel y cols. 2015, Lofthag-Hansen y cols. 2007) (Fig. 6a-d). Los planosaxial, coronal y sagital obtenidos a través de las exploraciones CBCT proporcionan a los clínicos una visión clara de la relación anatómica entre los ápices radiculares y las estructuras vecinas, así como también del conducto mandibular, el agujero mentoniano y el seno maxilar (Low y cols.2008, de Paula-Silva 2009).

Low y cols. (2008) compararon los hallazgos radiográficos de las RP con los de la CBCT en dientes posteriores del maxilar superior planificados para cirugía apical. A través de la exploraciones realizadas mediante la CBCT, se identificaron significativamente más lesiones periapicales (34%)que con las RP; diferencia muy relevante desde un punto de vista clínico. La detección de lesiones con RP fue especialmente difícil en segundos molares y en raíces cerca nasal seno maxilar. Bornstein y cols. (2012) confirmaron que las imágenes de CBCT de volumen limitado son un valioso método de diagnóstico para evaluar áreas anatómicamente exigentes, como el maxilar posterior y el seno maxilar antes de la cirugía periapical. Por su parte, Malliet y cols. (2011) concluyeron que las imágenes CBCT pueden permitir a los clínicos evitar la cirugía periapical en casos de molares superiores donde el piso del seno maxilar ha sido perforado por una lesión periapical.

El estudio realizado por Bornstein y cols. (2011), realizado en molares inferiores, mostró que de 58 lesiones periapicales detectadas mediante cortes sagitales de CBCT, 15 (25,9%) no se detectaron cuando se evaluaron las RP. En este mismo estudio, los autores observaron que la distancia entre los ápices de los primeros molares inferiores y el borde superior del conducto mandibular no se pudo medir en 44 de 68 RP (64.7%). La planificación previa mediante CBCT permite conocer exactamente el verdadero tamaño de las lesiones periapicales, su ubicación y extensión, así como exactamente cuál es la raíz asociada a la lesión periapical (Patel y cols. 2012) (Fig. 6e-n).

El uso de imágenes CBCT parece estar indicado en la planificación de muchos casos de cirugía periapical; sin embargo, la decisión final debe basarse en varios factores, como la proximidad de los ápices a estructuras anatómicas vecinas, la sospecha de un conducto radicular ausente (Bornstein y cols. 2011, Song y cols. 2011) o la evaluación de un defecto óseo (por ejemplo, lesiones apicomarginales, grandes lesiones periapicales que comunican con cresta alveolar o lesiones en túnel) (Lin y cols. 2010).

CONCLUSIONES

A través de la imágenes obtenidas a partir de la CBCT se puede obtener una mayor información diagnóstica en comparación a las RP preoperatorias; información que puede influir directamente en el plan de tratamiento del clínico, especialmente en los casos de dificultad alta.

Sin embargo, los clínicos que aspiren a utilizar esta tecnología deben entrenarse previamente, o buscar la colaboración de un técnico radiólogo que les ayude a interpretar las imágenes. Hay que tener en cuenta que estas imágenes 3D no son lo panacea para todas las situaciones, y que por tanto, no hay que utilizarlas en todos los casos. Las RP nos dan una rica información que debemos ser capaces de valorar e interpretar correctamente. Es por eso, que a día de hoy, la tecnología mediante CBCT aún no puede reemplazarla RP.

Antes de incorporar esta tecnología como herramienta irremplazable en el diagnóstico, debemos tener en cuenta diversos factores como: la efectividad diagnóstica, la dosis de radiación y los criterios de selección (Patel y cols. 2012). Actualmente, no hay consenso entre especialistas para la solicitud de la CBCT con fines endodónticos. Al igual que con cualquier técnica de imagen que implique la exposición de los pacientes a radiación ionizante, es esencial que la dosis de radiación se mantenga tan baja como razonablemente sea posible (ALARA) (Simon y cols. 2006, de Paula-Silva 2009).

A nivel endodóntico, las imágenes CBCT deben ser de volumen limitado para poder capturar información de alta calidad de una pequeña región con una dosis de radiación significativamente menor que las tomografías computarizadas tradicionales. Además, hay que tener en cuenta que existen diferentes parámetros que pueden afectar la dosis de radiación como el tamaño del paciente, el campo de visión, la zona de interés y la resolución de la imagen. Es importante una cuidadosa selección de cada uno de estos parámetros para optimizar la información de diagnóstico y reducir la dosis de radiación que sufre el paciente. De esta forma, podemos concluir que una CBCT sólo debe considerarse en casos de hallazgos anormales en la RP y/o dificultad moderada o alta.

 

ARTÍCULO REALIZADO POR:

Francesc Abella, DDS, PhD (Director del Master Europeo de Endodoncia; Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España)Miguel Roig, DDS, PhD (Jefe de Área de Restauradora y Estética, Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España); Marc García, DDS, PhD (Coordinador del Master Europeo de Endodoncia; Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España); Fernando Durán-Sindreu, DDS, PhD (Jefe de Área de Endodoncia, Universitat Internacional de Catalunya, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, España)

REFERENCIAS EN LA REVISTA ENDODONCIA

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