Tratamiento endodóncico y blanqueamiento interno de un 2.1. con metamorfosis cálcica

INTRODUCCIÓN

La metamorfosis cálcica (MC) es el depósito de tejido duro dentro de cámara pulpar y el espacio del conducto radicular, como respuesta de la pulpa dental a un traumatismo (1). Comienza en la región coronal y progresa hacia apical, resultando en el estrechamiento del espacio pulpar y soliendo provocar una decoloración amarillenta de la corona en el 67-79% de los casos (2,3).

El grado de obliteración dependerá de la extensión de la lesión traumática y también en la etapa de formación de la raíz (4). La obliteración parcial o total del conducto radicular se desarrolla con mayor frecuencia en los dientes anteriores de adultos jóvenes, en lesiones de concusión y subluxación (1). Aproximadamente del 4 al 24% de los dientes traumatizados desarrollan grados variables de obliteración pulpar (5,6).

Los dientes con MC son normalmente asintomáticos, por tanto el diagnóstico de esta patología pulpar es a menudo un hallazgo casual, aunque muchas otras veces el cambio de coloración que sufren estos dientes son motivo de consulta (6). La deposición de tejido duro (dentina terciaria) en la cámara disminuye la translucidez de la dentina, que es la responsable de conferir el tono básico del diente, mientras que el esmalte simplemente modula el croma y el valor de acuerdo con su grosor. El resultado es una apariencia amarillenta de la corona en aproximadamente 3-12 meses tras de la lesión (7,8). La apariencia del color puede modificarse en caso de cualquier cambio en la composición estructural o el grosor de estas estructuras (9).

El mecanismo exacto de obliteración del conducto es desconocido, pero han surgido varias hipótesis para explicar el evento. Avery sugirió que la deposición pronunciada de tejido duro podría ser el resultado de un flujo vascular reducido en la pulpa, que conduce a la depresión respiratoria del tejido y la posterior mineralización patológica (10). Torneck formuló la hipótesis de que este fenómeno podría ser el resultado de la estimulación de los odontoblastos preexistentes o la pérdida de su mecanismo regulador (8). Otros autores creen que la calcificación se produce en respuesta a una lesión grave del suministro neurovascular de la pulpa, que, después de la cicatrización, conduce a la deposición acelerada de la dentina (11,12).

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 40 años, acude al Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza, preocupada por su estética debido a un cambio de coloración del diente 2.1. Sin antecedentes médicos de interés, relata que cuando tenía 15 años de edad sufrió un traumatismo en los incisivos centrales superiores. Igualmente nos comenta que con el paso del tiempo observó el oscurecimiento del diente 2.1, y que se había sometido a varios blanqueamientos externos sin obtener un resultado satisfactorio.

Clínicamente se observa el diente 2.1 más opaco y oscuro que los dientes adyacentes (fig. 1). La respuesta es negativa a los test de sensibilidad (test frío y eléctrico), mientras que los dientes adyacentes responden positivamente. Tanto el sondaje periodontal como la movilidad dentaria son normales, y las pruebas de percusión y palpación negativas. Realizamos también un estudio espectrofotométrico con SpectroShade Micro (MHT S.r.l., Verona, Italia) para cuantificar el cambio de color del diente con respecto a los contiguos (fig. 2).

En la radiografía periapical, se observa que el conducto radicular no es visible (fig. 3). Debido a ello, decidimos realizar un CBCT, con la finalidad de poder visualizar el conducto y con ello facilitar nuestro tratamiento (fig. 4). En los diferentes cortes se observa la obliteración total del conducto a lo largo de toda la raíz. Decidimos por tanto, realizar el blanqueamiento interno sin tratamiento del conducto previo, procedimiento ya descrito por Pedorella en el año 2000 y abalado bibliográficamente por autores como McCabe, utilizado para casos alto grado de obliteración pulpar, como el que presentamos (6,15).

Se administra Articaina 1:200000 (Ultracain, Normon S.A., Madrid, España) como anestésico local, mediante técnica infiltrativa. Bajo aislamiento absoluto se realiza la apertura cameral con fresa redonda diamantada 014 (Komet, Lengo, Germany) y una fresa endo-Z (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza). Con ayuda del microscopio (M525F40; Leica, Heerbrugg, Suiza) y de la punta ultrasónica StartX nº2 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) se termina de conformar la cavidad y además se eliminan 2mm de dentina por debajo del límite amelocementario en sentido apical, con el propósito de colocar posteriormente 2 mm de espesor de base cavitaria previa a realizar el blanqueamiento interno. Una vez realizada esta preparación, realizamos un mapeo de colores de la dentina y observamos una pequeña zona parduzca, centrada radicularmente, que intuimos es el conducto radicular calcificado (Fig. 5). Con la punta de ultrasonidos ET25 (Satelec-Acteon, Bordeaux, Francia) comenzamos a progresar a través de la calcificación hasta que logramos permeabilizar el conducto obliterado. Esta situación nos cambió por completo el plan de tratamiento a seguir, siendo éste ahora el tratamiento de conductos, para posteriormente realizar el blanqueamiento interno del diente.

El conducto fue permeabilizado con una lima K 08 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza). Con la ayuda del localizador de ápices (Root ZX, Morita, Tokyo, Japón) se establece una longitud de trabajo de 22,5 mm, con referencia en borde incisal, y se preinstrumenta manualmente con limas K hasta #20. Posteriormente se realizó una instrumentación crown- down con el sistema Protaper Next (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) hasta la lima X3. Se realizó una irrigación continua durante todo el procedimiento con hipoclorito de sodio al 5,25%. Realizamos como protocolo de irrigación final; 10 ml de hipoclorito de sodio al 5,25%, 5 ml de EDTA al 17%, para acabar con 10 ml de hipoclorito sódico al 5,25% activados cada uno de ellos mediante activación sónica con EndoActivator (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza). Se secan los conductos con puntas de papel ProTaper Next X3 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) y se calibra un cono de gutapercha Autofit 08 (Kerr-SybronEndo, Orange, EE.UU), con un diámetro apical de #30. Como cemento sellador empleamos AH plus (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza), y como técnica de obturación utilizamos la condensación vertical mediante ola continua de calor con System B (Kerr-SybronEndo, Orange, EE.UU.). Inmediatamente después colocamos 2 mm de espesor de composite fluido SDR (Dentsply, Konstanz, Alemania) en forma de silla de montar (Fig 6), para así sellar herméticamente la parte coronal del conducto radicular, y evitar en lo posible complicaciones derivadas de los agentes blanqueantes. Sellamos la parte más coronal de la cavidad con una obturación provisional (Cavit 3M, Neuss, Alemania).

Dos semanas después de realizar el tratamiento de conductos, comenzamos nuestro tratamiento de blanqueamiento interno. Tras cuatro sesiones de blanqueamiento interno mediante la técnica ‘walking bleach’ y empleando como agente blanqueante el peróxido de hidrógeno al 35% (Opalescence Endo, Ultradent, South Jordan, UT, EE.UU.) (Fig. 7), se consigue alcanzar el color de los dientes adyacentes. Todo el proceso de blanqueamiento fue evaluado mediante análisis espectrofotométrico, con resultados satisfactorios (Fig. 8).

Tres semanas después de acabar el blanqueamiento, se realiza la reconstrucción definitiva con el composite Ceram-X Universal (Dentsply, Konstanz, Alemania).

Cuatro años después, la paciente se encuentra asintomática (Fig 9), sin signos sugestivos de enfermedad periapical (Fig 10).

DISCUSIÓN

Aunque el espacio pulpar de este tipo de dientes parezca completamente obliterado en las diferentes pruebas radiográfícas, este espacio puede ser colonizado por millones de microorganismos, por lo cual debe ser tratado en las mismas situaciones que un diente normal. Debemos tener claro que en aquellos dientes que muestren en las radiografías signos de enfermedad periapical (PAI > 3), estará indicado siempre el tratamiento de los conductos radiculares (3,5,6).

Existe mucha controversia a la hora de realizar el tratamiento de conductos en dientes que observamos que están en proceso de calcificación. Cuando un diente ha sufrido un traumatismo y comprobamos tras varias revisiones que está sufriendo metamorfosis cálcica, nos preguntamos si sería conveniente realizar el tratamiento de conductos para prevenir posibles complicaciones adheridas al tratamiento en un futuro, o por el contrario mantener una actitud expectante. Aunque existen diferentes puntos de vista con respecto al manejo de los dientes con MC, los estudios claramente indican que la incidencia de necrosis varía del 1 al 27 %, es decir, es una condición rara en estos dientes, lo que sugiere que un cambio en el color del diente no es una indicación fiable de patología periapical (3,6,14). Incluso una obliteración radiográfica completa no significa necesariamente la ausencia del espacio pulpar; en la mayoría de estos casos, hay un espacio con tejido pulpar (5,8,16). Los estudios histopatológicos diseñados para evaluar el estado pulpar de los dientes con MC tampoco han mostrado ningún componente inflamatorio indicativo de un proceso patológico (8,17).

Este caso destaca que a nivel radiológico, tanto con radiografía convencional periapical como con CBCT no es visible la luz del conducto. Podemos pensar que en los cortes realizados por el CBCT ha sido englobada la luz del conducto, ya que si los cortes son de 0,3 mm y el diámetro de la luz del conducto es menor, no se reflejará en la imagen que nos reconstruye el CBCT. En similitud a las fracturas verticales, sabemos que el CBCT no tiene una fiabilidad diagnóstica del 100%. Por tanto, al igual que en este tipo de fracturas, los dientes calcificados con conductos de estrecho diámetro, no pueden ser vistos radiográficamente aunque en realidad existan (18).

Una vez finalizado el tratamiento de conductos, es el momento de mejorar la estética que venía demandando la paciente, por lo que se le realiza un blanqueamiento no vital ambulatorio. Aunque existe la posibilidad de emplear diferentes agentes blanqueadores y diferentes técnicas, el peróxido de hidrógeno empleado con la técnica ‘walking bleach’ ha sido ampliamente estudiado y su éxito ha sido descrito en la literatura (19).

En cuanto al sellado coronal, se deberá realizar previamente la confección de una barrera biológica o tapón, que impedirá la difusión del agente blanqueador a través de los túbulos dentinarios hacia el periodonto, ya que el material de obturación endodóncico no puede prevenir la difusión de dicho agente (20). Rotstein y col en 1992, recomendaron el uso de un material de base como protección a este nivel que tuviese un grosor de 2 mm por debajo del límite amelocementario (21). El material utilizado para realizar la barrera debe alcanzar el nivel de la unión epitelial, por ello la forma de este sellado cervical debe asemejar las referencias anatómicas externas, reproduciendo la posición del LAC y del hueso interproximal (22). Una barrera de forma plana dejará los túbulos dentinarios en la zona interproximal desprotegidos: este área crítica es el sitio donde la reabsorción radicular externa puede iniciarse. La forma resultante de una adecuada barrera biológica es una silueta en forma de túnel desde una vista frontal. Desde una vista lateral, esta adopta la forma de una rampa de ski. La verificación radiográfica posterior permitirá conformar la correcta posición de dicha barrera (23).

El motivo de esperar tres semanas a la reconstrucción definitiva del diente es debido a que la dentina y el esmalte sometidos a tratamientos blanqueantes son sustratos que pueden actuar como reservorios del oxígeno residual, principalmente la dentina. Este hecho puede interferir en la infiltración del adhesivo en el esmalte o dentina y afectar a la polimerización de la resina. Por ello, se aconseja esperar durante periodos de hasta 21 días, una vez eliminado el agente blanqueante (24).

CONCLUSIONES

Existen distintas maneras de afrontar el diente calcificado con compromiso estético. Por lo que debemos establecer un plan de tratamiento partiendo desde el que consideramos más conservador (blanqueamiento externo), seguido por blanqueamiento interno (con o sin tratamiento de conductos previo) y considerar el tratamiento protésico como última opción.

La necrosis en dientes traumatizados con metamorfosis cálcica es una condición rara, así que si adoptamos como procedimiento de rutina el tratamiento de conductos en este tipo de ocasiones, estaremos realizando muchos tratamientos innecesarios, debido a que la mayoría de estos dientes no sufrirán necrosis.

Los dientes sometidos a blanqueamiento interno deberán controlarse periódicamente, clínica y radiográficamente, para conseguir un diagnóstico precoz en el caso de posibles complicaciones, además de que tenemos que ser conscientes de que puede existir una recidiva en el color.

Es muy importante en el tratamiento de estos casos la experiencia del operador, así como el buen manejo de las nuevas tecnologías, fundamentales estas para su abordaje.

 

ARTÍCULO REALIZADO POR:

Sara Abizanda-Guillén, Santiago Poc-Sola, Alfredo González-Domínguez, Andrea Pérez-Cano (profesores Máster en Endodoncia. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de Huesca. Universidad de Zaragoza.C/ Velódromo s/n. 22006 Huesca), Óscar Alonso Ezpeleta (Director Máster en Endodoncia. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de Huesca. Universidad de Zaragoza.C/ Velódromo s/n. 22006 Huesca)

REFERENCIAS EN LA REVISTA ENDODONCIA

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